基于产科护理教学的胎儿附属物模型的制作

郭晓敏，王旭艳，韩琼，李丽萍

（楚雄医药高等专科学校护理学院妇儿教研室，云南楚雄 675005）

胎儿娩出后24 小时内出血量超过500 mL 者称为产后出血，80.0%发生在产后2 小时内。晚期产后出血是指分娩24 小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2 周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2.0%～3.0%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。其中胎盘因素占产后出血原因的20.0%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30 分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果； 胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。

2017年7月，国办发〔2017〕63 号文件《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中指出，医教协同推进医学教育改革与发展，加强医学人才培养，是提高医疗卫生服务水平的基础工程，是深化医药卫生体制改革的重要任务，是推进健康中国建设的重要保障。为深入贯彻落实全国卫生与健康大会精神和《“健康中国2030”规划纲要》，进一步加强医学人才培养，建立健全医学人才培养供需平衡机制，统筹卫生与健康事业各类医学人才需求，应加强助产专业紧缺人才培养。云南省高等职业教育创新发展行动计划（2016—2018年） 要求加强高等职业院校专业建设，凝练专业方向、改善实训条件、深化教学改革、整体提升专业发展水平，也鼓励行业参与职业教育。随着2016年“二孩政策”的全面实施，2021年三胎政策的落地，我省乃至全国的助产队伍人力资源短缺日益严重，然而，产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国居首位，其中胎盘、胎膜的问题因素又是产后出血的首要原因，助产士及产科医生需要掌握协助胎盘胎膜娩出及检查胎盘胎膜完整性的技能，因此在医学院校教学中指导学生学习此项技能显得非常重要，但在目前医学院校的教学过程中，虽然有借助多媒体视频、PTT 及图片等方式对胎儿附属物进行展示教学，但在接生的实训教学中，则需要学生模拟真人进行演练，要求学生能协助胎盘胎膜娩出，然后检查胎盘脐带有无异常，是否完整娩出，胎膜是否完整娩出及胎膜破口距胎盘边缘的距离等的实际操作，但因现有的教具缺乏对胎盘、胎膜组合结构的直观教具，以至于学生对于实际的情况无法深入理解与掌握。该次研究要制作一种经济轻巧耐用，便于教师演示、学生理解胎儿模型在教学中的应用。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

该次探讨自制胎儿附属物模型在教学中的应用效果是随机抽取的2018 级、2019 级共4 个班学生，其中2018 级两个班共计101 人作为该次实验的实验组；2019 级两个班共计101 人作为对照组。两组同学教育背景及学习成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两班实训项目、课时相同，均由同一教师带教理论及实训课，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教学材料

胎儿附属物模型是组织实验组学生们一起缝制的，仿真大小与真实胎儿附属物模型一样，由于是布置的，可以根据需要随意调整，共制20 组胎儿附属物模型在实验组班上应用。

1.2.2 对照组

对照组是采用传统的教学手段，到胎儿附属物娩出时依照教学大纲，通过理论学习并观看视频理解胎儿附属物娩出过程及检查完整性，2019 级1班、2 班作为对照组。

1.2.3 实验组

将2018 级1 班、2 班作为实验组。该实验组的两个班级平时除了理论和观看视频外，在上实训课时，每个班都分为6 组，每组学生用一组胎儿附属物进行练习操作步骤。在练习过程中，都有两个教师带教指导，经过反复练习，最后进行测试。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件系统进行统计以及分析和处理数据，对计量资料统计描述，两组之间采用t 检验校验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过自制的问卷调查，共收到202 份问卷调查表，无记名填写、当场收回，回收率达到100.0%。其中实验组101 份，对照组101 份。对问卷进行分析统计，结果如表1 所示：实验组96.5%的学生认为胎儿附属物模型对于练习胎盘胎膜娩出技能有帮助；95.3%的学生认为应用胎儿附属物模型对于检验胎盘胎膜完整性的技能有帮助；96.2%的学生认为应用胎儿附属物模型对于练习断脐技能有帮助；95.8%的学生认为应用胎儿附属物模型对于新生儿脐带护理有帮助；94.8 %的学生认为应用胎儿附属物模型学习比单纯理论教学的理解有帮助；96.3%的学生认为应用胎儿附属物模型对于胎儿附属物结构的理解有帮助；96.2%的学生认为应用胎儿附属物模型对于整个产科护理学习的主动性有帮助。尤其是在现阶段教学资源不足的情况下，制作出一种经济实惠、轻巧耐用，方便教师演示、学生观察和理解胎儿附属物娩出全过程的教学模型，能够使学生亲自动手练习和体验，清楚明了。同时能够激发学生学习兴趣，拓展学生的临床思维和动手能力（见表1）。

表1 学生对两种教法的评价比较(n=101)

因此，自制模型的制作提高了学生的动手能力。在制作模型的过程中必须完全掌握胎儿附属物的结构，促进学生不断学习和复习；自制模型有助于学生激发学习兴趣，提高学习能力，利用自制模型对知识的讲授更加生动形象容易理解； 自制模型有助于学生加强理论基础与临床的联系，扩大知识信息量，让学生在理论学习中查缺补漏，加强了理论知识的记忆与巩固，帮助熟练运用知识，学习课本上学不到的知识；有助于培养学生分析、解决问题的能力；有助于培养学生人际沟通能力。团队制作模型有利于培养团队人员的沟通技巧，对医务人员的人文素养，对患者的关心关爱不局限于书本中叙述。

3 讨论

全球每年约有10 万孕产妇因产后出血而死亡，产后出血一直是孕产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡原因的27.1%。实际上，绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡是可以避免的，这意味着通过提高产后出血的救治水平和改善医疗条件，每年将可挽救数以万计孕产妇的生命。截至2015年，全球孕产妇死亡率仍然高达216/10 万，虽然较1990年的385/10 万降低了43.9%，但是仍未完成联合国“千年发展目标”降低75.0%的预期目标[1]。

我国2016年全国妇幼卫生监测数据显示，孕产妇死亡率为19.9/10 万，较1990年孕产妇死亡率降低了75.0%以上，但产后出血仍然是我国孕产妇死亡的首要原因，约占孕产妇死亡的1/4，与全球产后出血导致的孕产妇死因构成比相当[2]。超过半数的孕产妇死亡发生在县级及以下医疗机构，52.5%的死亡孕产妇产检次数不超过5 次。

我国在2009年发布了《产后出血预防与处理指南（草案）》，2014年和2017年分别更新为《产后出血预防与处理指南》[3]，并在全国各级医院进行培训、推广和普及。基于近年来的临床大数据研究及国内外指南，并结合我国产后出血的诊治现状，2016年我国孕产妇死亡评审结果显示，医疗保健机构的知识技能水平仍然是影响孕产妇死亡的最主要因素[4]，且主要集中在县级及以下医疗机构，占比高达75.8%，进一步提高我国产后出血的临床救治水平依然任重而道远。

现针对以上问题，为了提高助产士的助产技术，单纯只是理论上强化还不够，需要提高实践能力，尤其是以上情况的出现，我们更是要加强做好助产技术，每次面对的是母儿生命[5]。实训课中应用自制的胎儿附属物模型模拟附属物娩出的技能，能够降低产后出血的发生率，加强学生们对附属物整体知识点的理解和记忆，激发学习兴趣，培养动手能力，同时达到突破教学中难点的目的[6]。

总的来说，胎盘附属物的娩出在产科中是重点也是难点，教师在授课过程中要合理运用实践教学技能，充分发挥学生的操作能力，使教学效果最大化，从而使学生在学习过程中准确地掌握胎盘剥离指征、胎盘胎膜完整性的检查、脐带护理等产科护理教学内容，以最专业的助产技能为产妇服务。