紧急宫颈环扎术的预后因素分析

巫旭珍

南方医科大学附属深圳市妇幼保健院妇科 518000

宫颈机能不全是孕中晚期流产及早产的重要原因之一，目前治疗的方法有保守及手术治疗。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一有效术式，对于维持妊娠具有重要意义［1］。但是紧急宫颈环扎术，手术难度大，术后发生并发症风险高，目前具有争议性。但是对于宫颈缩短、宫口开大的患者，紧急宫颈环扎术可能是延长孕周、改善胎儿预后唯一的希望。本研究旨在探讨宫颈紧急环扎术的预后相关因素，从而为改善其预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月1 日至2020 年12 月31 日因宫颈机能不全于南方医科大学附属深圳市妇幼保健院妇科施行紧急宫颈环扎术的51 例中孕期患者资料。纳入标准：中期妊娠，有宫颈管进行性缩短，伴内口开放，伴或不伴外口扩张。排除标准：胎膜破裂，出现不规则宫缩且用药后未缓解，出现规则宫缩，术前检查提示明显宫内感染可能，多胎妊娠，胎儿畸形，有严重妊娠合并症：重度子痫前期、妊娠期脂肪肝等。按照分娩孕周不同，分为两组：A组（分娩孕周≥32 周），B组（分娩孕周＜32 周）。所有研究对象在接受治疗时充分知情并签署相关手术知情同意书。本研究通过调用病例病案资料进行分析，并通过南方医科大学附属深圳市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前常规监测体温、宫缩情况，查白带常规、血常规、凝血功能、肝肾功，排除手术禁忌证。胎儿彩超排除胎儿畸形，宫颈彩超及妇检明确宫颈情况。

1.2.2 手术方法 所有环扎手术采用McDonald 法进行环扎，若羊膜囊突出，用纱布或尿管球囊上推羊膜囊。手术均由技术娴熟的高级职称医师完成［2］。

1.2.3 统计分析方法 采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计处理及分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量数据以M（P25，P75）表示，采用Mann-whitneyU检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 本研究共收集51 例患者，有1 例术后出现宫缩，患者及家属放弃要求离院，2 例患者数据不全，最终入组病例48 例。两组患者年龄、孕次、流产次数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组施行紧急宫颈环扎术患者的基本情况比较

2.2 两组术前及术中情况比较 A组宫口开大数值小于B组，环扎孕周大于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组支原体感染情况、术前白细胞计数、中性粒细胞百分比相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组术后情况及新生儿情况比较 入组病例足月产17 例、早 产13 例、流产17 例、死胎1 例，其中活产43 例，新生儿Apgar 1 分钟评分≥9 分有33 例。并发症发生情况：环扎失败1 例，宫颈裂伤4 例，胎膜早早破13 例，重复环扎2 例，明确感染2 例，其中1 例因感染性休克进行抢救。两组术后抗生素使用情况、第2 天白细胞计数、中性粒细胞百分比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。A组并发症发生率低于B组，新生儿体质量、APGAR 1 min评分优于B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 宫颈紧急环扎术术前注意事项 宫颈机能不全的手术方式，包括预防性及紧急宫颈环扎术。紧急宫颈环扎术在患者发生宫颈缩短、宫口开大时实施，有研究指出择期宫颈环扎术的临床效果明显优于紧急宫颈环扎术的效果［3］。但另外研究报道，紧急环扎术可延长孕周达6～9周，而保守治疗延长孕周不足4 周［4-5］。即使宫口开大达4 cm仍应行宫颈环扎术［1］。然而有研究报道术前宫口扩大程度（尤其是扩大≥3 cm）是手术失败的影响因素之一［8］。更有多项荟萃分析显示，宫颈扩张程度越大，母儿预后越差［6-7］。本研究中A组宫口开大程度明显小于B组，与以上研究结果一致，但宫口开大多少以内适合进行手术，仍需进一步研究。

另一方面，环扎的孕周也是目前讨论的热点，对于最大的环扎孕周目前存在争议。在本研究中A组环扎孕周大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是有研究指出，孕22周前行宫颈环扎者妊娠结局更好［9-10］。妊娠20周后进行宫颈环扎术，发生术后并发症的风险增加，影响孕妇及胎儿的预后［11］。但是Ragab等［12］研究指出对于24～28周的患者行紧急环扎仍然能有效改善妊娠结局。笔者认为除需扩大样本进一步研究外，环扎的孕周需结合新生儿救治水平、孕妇情况等综合考虑确定。

3.2 紧急宫颈环扎术术中注意事项 宫颈环扎术术式有Shirodkar 和改良的McDonald 两种。相对于Shirodkar术式，McDonald 环扎术不需切开阴道上推膀胱，操作简单，并发症较少，且效果与Shirodkar 环扎术无差别［13］。目前McDonald术式为首选，但是紧急宫颈环扎实施时机紧迫，多为宫口已开大，甚至伴有羊膜囊凸出，术中易发生胎膜破膜、宫颈撕裂、出血等风险。本研究中，有1 例患者术中发生破膜，导致手术失败，所以建议由技术娴熟的副主任及以上的医师完成，并且术中操作需轻柔谨慎。另外有研究指出，在1道环扎后，进行2道环扎闭合宫颈外口处，能够保留宫颈黏液栓，从而发挥其抵御感染的作用［14］。但是紧急宫颈环扎时多已出现宫颈管缩短，宫口开大，往往没有足够的宫颈长度实施两道缝扎。紧急宫颈环扎的具体方式及其是否能改善手术预后值得我们进一步研究。

表2 两组施行紧急宫颈环扎术患者术前情况及术中处理情况对比

表3 两组施行紧急宫颈环扎术患者术后情况及新生儿情况对比

3.3 宫颈紧急环扎术术后注意事项 紧急宫颈环扎术实施时机紧急，术前往往无法进行充分的准备，包括阴道分泌物异常的充分治疗，可疑血象升高的抗炎治疗等，加上实施时多有宫口开大，羊膜囊凸出，这些因素都增加了术后并发症发生的概率，所以其避免术后并发症一直是妇产科界讨论的热点。在本研究中胎膜早早破13 例，明确感染2 例，其中1 例因感染性休克进行抢救，且A组并发症的发生明显少于B组（P＜0.05），可见术后并发症是影响紧急宫颈环扎术预后的关键因素之一。为了减少术后感染的发生，大部分术者都会在术后经验性使用抗生素，目前在围术期常规应用抗生素缺乏可靠证据支持［1］。在本研究中，A、B组抗生素使用率差异无统计学意义。

另外对于术后感染的监测尤为重要。Gupta 等［15］发现成功组环扎术前C 反应蛋白和白细胞计数小于失败组，另有研究发现环扎术后白细胞计数和C 反应蛋白小于失败组［6］。但在本研究中两组患者术前及术后第2 天的血白细胞计数、中性粒细胞比值差异均无统计学意义（均P＞0.05），笔者推测可能受监测时机、次数、间隔的影响。但是也提示我们为了更好地监测感染的发生，应增加感染相关指标。有研究发现联合检测超敏C反应蛋白、C反应蛋白有助预测胎膜早破早产儿宫内感染的发生［16］。Oludag等［17］研究显示降钙素原对绒毛膜羊膜炎和新生儿感染有较好的敏感性和特异性。Paccolat 等［18］在研究中提出降钙素原可以做为诊断细菌性宫内感染的指标。基于目前的研究结果，为了尽快发现宫内感染可能，可以联合血常规、C 反应蛋白、降钙素原多指标对紧急宫颈环扎术后患者进行监测，也许有助于及时发现感染，采取相关措施。

综上所述，紧急宫颈环扎术可作为因宫颈机能不全出现宫颈管缩短、宫口开大的有效补救措施，但其风险高、并发症多，宫口开大的程度、并发症的发生将影响其预后，所以需严格筛选手术患者，手术操作需小心谨慎，并且需与患者及家属充分交代相关风险，术后要加强监管，及时发现感染、胎儿异常状况等。由于本研究入组病例数有限，有些相关的预后因素仍需待进一步研究确定。