姑息伤口护理类型及干预措施的研究进展

葛云娣 沈香兰 朱守林

【关键词】姑息护理;癌性伤口;压力性损伤;放射性伤口;引流护理

姑息护理（Palliative care， PC） 旨在针对疾病不能治愈的病人提供整体护理服务，在正常治疗的基础上结合姑息照护，目的是对疾病疼痛或其它症状进行防控，尽量帮助患者缓解其身、心负担，继而提高患者生活质量的护理模式。愈来愈多患者临终前存在伤口，国际姑息伤口护理协会将姑息护理引入伤口护理形成其定义为“姑息伤口护理是一种多学科的整体的综合护理方法，它强调姑息伤口患者的症状管理和心理社会健康照护，以患者/ 家庭目标为驱动并融入伤口愈合原则和日常实践”[1]。本综述将围绕姑息性伤口的护理类型和护理措施两方面进行文献研究和实践总结。

1 姑息伤口护理类型

1.1 恶性肿瘤伤口 恶性肿瘤伤口是一种恶性皮下伤口，其中上皮的完整性被恶性癌细胞破坏，肿瘤浸润上皮、周围淋巴组织和血液组织，引起皮肤溃疡。恶性肿瘤伤口在癌症患者中的发生率约为5% ～10%，主要症状是臭味、过度渗出、出血和疼痛。由于癌症损伤症状很难得到控制，其身体形象受损，严重影响患者的食欲和社会面貌，容易产生自卑、抑郁等不良情绪。由于医疗条件的限制，此类伤口无法愈合，不仅会伴随患者直至死亡，而且会降低患者生活质量[2]。因此，为了提高患者生活质量，恶性肿瘤以症状管理为主要护理目标。

由于肿瘤伤口局部侵袭转移，静脉和淋巴回流受阻，患者的体力活动受到限制，导致患者生活质量不断下降。为了改善病情，往往需要化疗，但这种治疗方法会引起疲劳、恶心、呕吐等症状，也会遭受伤口疼痛、自由活动受限，恢复期间产生无助感。为了帮助患者减少这一问题对自身生活质量的影响，护理人员就要做好伤口管理，促进疼痛缓解。另外，护理人员还需要做好对患者及其家属的健康教育，引导他们更加重视对癌症伤口的评估，引导患者使用药物止痛，必要时，使用静脉镇痛泵。其也是改善疼痛的有效措施。肿瘤伤口好发于恶性肿瘤晚期，免疫力和抵抗力低下的人群。

1.2 压力性损伤 压力性损伤常称为压疮，可由诸多因素导致，如摩擦力、剪切力、压力等，时局部皮肤或（ 和） 皮下组织发生局限性损伤。压力性损伤可分为老年性压力性损伤和难免性压力性损伤。老年性压力损伤，老年人除了感觉障碍、运动障碍和大便失禁外，老年截瘫患者瘫痪肢体的神经支配也会丧失，皮肤愈来愈薄，更易在各种综合因素影响下发生损伤[3]。而且该类病人因大都长时间卧病在床，如不能及时有效的清洁身体、换洗衣物和床上用品、补充营养等，可能会因缺乏营养、汗液渗入等发生皮肤溃疡感染，或由于未定时翻身转换体位，使得骨隆处（ 股骨粗隆、足跟、肩胛骨、骶尾部等） 长时间受压而致血液循行异常，发生压力性损伤。难免性压力性损伤，指的是无法预防或很难预防的压疮，即便是采取了优质护理干预措施，也依然会发生压疮的这一复杂过程。皮肤作为机体最大器官组成，其完整性有赖于其它身体器官的营养支持、血液供应及免疫功能支持，所以，即便是针对皮肤采取了十足的防控管理，亦不能排除受病情影响而导致皮肤无法正常发挥屏障功能，最终压疮形成。综上认为，健康保健部门除了要严格遵照压疮预防最佳实践指南内容采取预防性管护措施之外，还要通过提高实际应变能力，减少其它可能会影响到压疮发生的因素。

1.3 放射性伤口 在所有接受治疗的癌症患者中，至少有50% 患者将接受放射治疗，95% 的患者将患有某种程度的放射性皮炎。目前国内临床医师普遍采用美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology， RTOG） 作为急性放射性损伤分级评价依据：0 级～IV 级;0 级对应的是并无变化;当有水疱发生，呈淡红色斑，伴随脱发、干性脱皮以及排汗减少的情况时，归I 级;触及皮肤时有痛感，红斑表现显著，脱皮进展到片状、湿性状态，水肿发展为中度，归II 级;不仅皮肤褶皱部位有融合性湿性脱皮，身体其它部位亦有该症，水肿为重度，归III 级;有溃疡性出血、组织坏死现象，归IV级。随着分级程度的增高、患者皮肤受损程度也越严重，同时，分级高的患者临床治疗难度、康复难度越大。

1.4 引流管 在外科治疗中常会使用到引流管，是临床重要的辅助用具，但是，由于不同种类的引流管操作方式不同，若混淆或操作错误，很可能会因此加大感染几率，或是由于滑脱等不良事件的发生造成医疗事故。但很多患者，如恶性梗阻性黄疸常常只能选择姑息性治疗。病人术后带管时间较长，甚至终身;同时带为了保障医院医疗资源的最大化利用，提高床位周转率，患者常在术后病情稳定后带管回家休养，家属往往缺乏有效的引流管理实践经验，时常会发生引流不畅、堵管，甚至感染等情况。

2 姑息伤口护理措施

2.1 癌性伤口 护理原则：抗感染、管理渗液、预防出血、减少臭味。当病人的伤口有渗出物，在第一次换药前取标本进行细菌培养[4]，并全身抗感染治疗，伤口选用合适的敷料。①恶臭护理：用甲硝唑溶液和生理盐水清洗伤口清除伤口床的渗液、坏死组织和部分细菌，含碳敷料吸收气味，抗菌敷料减少细菌繁殖。清创凝胶能加速坏死组织与伤口的分离。当然，环境控制也是控制癌性伤口气味的一个重要部分。要及时清洗被污染的衣物，保持房间通风、消毒。②渗液护理：肿瘤细胞分泌血管通透性因子，导致血管通透性增加，血浆蛋白和纤维素渗出，导致癌创面大量渗出。清洁伤口后，用抗菌敷料（ 如磺胺嘧啶银. 藻酸盐银等） 在伤口表面第一层包扎，第二层采用吸收性强的泡沫敷料，根据渗液量决定换药频率。也可使用造口袋收集渗液。由于病人卧床，采取半卧位和坐姿，渗出液通常渗入左腋窝中线的伤口，然后渗入病人的衣服、床单和床垫。可以使用婴儿尿布，在里面包装一个茶包。③疼痛护理：取下敷料时要轻柔，避免造成疼痛[5]，换药前1 h 口服止痛药物，换药时清洗伤口动作轻柔，选用合适的敷料，遵循伤口湿性愈合原则，防止敷料粘附伤口，引起伤口疼痛出血，可减轻撕裂引起的疼痛。超薄婴儿尿布放在渗出物积聚的地方，最外层仅根据每天浸泡的程度而改变，每四天更换一次换药可以减少换药次数和换药引起的疼痛。④出血护理：因为组织侵犯血管，机体解体时可能出现大出血，化疗后也会因骨髓抑制血小板减少而出血。若是伤口范围大，组织破碎，表面凹凸不平，换药要温柔，禁止机械清创，要用棉球擦拭。对于坏死组织分界的伤口，可以用自溶清創胶。如有少量出血，轻按干燥的棉球，以免用力过猛造成组织塌陷，加重出血。出血量较大时，应采用海藻酸敷料延长按压时间，直至出血停止，以减少换药次数，减少出血，避免创面敷料反复揭开。⑤心理护理：为病人创造一个隐秘的环境，有条件的患者可以选择住一个房间，没有条件的可以尽量把床位安排在远离门的地方，把用床帘相互隔挡，以免在其他患者看到伤口，增加患者的心理负担。换药时，其他人员应避免进出病房，保护病人隐私。可以转移注意力跟听些放松的轻音乐来缓解不良的心理，改善心理状况。包扎伤口时还要考虑到患者的形象美观。

2.2 压力性损伤 ①体位改变与减压：很多临终患者因疼痛限制或器官衰竭无力更换体位，导致局部组织受压缺血引起压疮，尤其是骶尾、足跟等骨隆突处，除了常规应用全身减压装置，如气垫床，重新分配压力分布，局部可采用软枕、局部减压敷料如泡沫敷料、软聚硅酮类敷料、水胶体类敷料预防和减轻压力;为了最大程度上减小产生的摩擦力与剪切力，可采取30°翻身法，以间隔2 h 的频率翻身1 次（ 若合并循环功能障碍，应间隔1 h 翻身1 次）;侧卧位下，遵循如下顺序进行交替翻身：左侧位 30°→平卧位→右侧位30°，以此促进颈部、腰椎、足跟及骶骨部等易受压发生损伤部位良好的血液循行[6]。也可将床头抬高不超过30°，同时床尾抬高15°～30°，减少身体下滑产生剪切力，同时可应用透明贴膜等覆盖骶尾等骨隆突处。临终患者关注失禁问题，应用皮肤保护产品预防和治疗失禁性皮炎，减少潮湿对皮肤的影响。②伤口护理：早期预防、发现和处理压力性损伤意义重大。1 期、2 期压力性损伤，改变体位，局部可使用水胶体、泡沫敷料减少皮肤受压。3 期或4 期压力性损伤可能存在疼痛、感染、异味、渗液等情况。伤口疼痛可以使用温和止痛药物，揭除敷料、清洗伤口时动作轻柔，尽量减轻疼痛;选择新型敷料，如泡沫敷料、软聚硅酮类敷料，可保持伤口湿润，不粘连，间接减少疼痛。伤口感染导致的气味和渗液严重影响患者的生存质量，可选用含银敷料，如藻酸盐银、亲水性纤维银，治疗感染，控制气味，吸收渗液，如果伤口渗液过多，应选择吸收性好的泡沫敷料、皮肤保护膜等以保护周围皮肤，防止浸渍。③压力性损伤管理：压力性损伤护理可以加强对压力性损伤护理团队的培训，由护理部在日常护理工作中强化有关压力性损伤的培训教学与考核，可采取多样化的培训方式，如：开展专题讲座、实践操作活动、经典案例分享等等。培训的内容为：关于压力性损伤的形成、危害、易發部位、预防等基础知识，并对预防工具如何安全使用进行技能培训。可定期组织小组成员到临床实际当中进行实践操作、检验培训成果，通过自行评估、方案拟定，再由相关人员指导实施，验证方案的可行性以及培训成绩。

2.3 放射性伤口护理 出现皮肤放射性损伤，可采用湿性敷料，如美皮康、水胶体、汇涵术泰等，使用湿性敷料有利于伤口持续维持湿润程度，为伤口的尽快痊愈提供良好条件，并且减少出血再发、减轻疼痛、防止发生再次损伤，同时也可自溶性清创。对于皮肤破损严重的累及皮下组织的伤口，不建议清创。据相关报道可知，并不采取清创措施者创面愈合效果更好，并且能够避免清创对患者造成的疼痛刺激、缓解痛苦[7]。同时，也要做好健康宣教。

2.4 引流管护理 医护人员在患者在院期间应有预见性，平时做好引流管护理的宣教，固定陪护，教会患者家属做好引流管周围换药、更换引流袋、观察和识别引流液颜色、是否通畅等情况，以保证引流效果、改善患者的生存质量、延长病人生存期。

3 结束语

姑息伤口的护理是针对临终患者伤口症状管理，其主要目标是缓解症状，把患者躯体舒适及安慰放在首位，尽量减少患者痛苦，提升生存质量，满足心理需求，护理人员对有不良心理状况[28] 的患者制定针对性心理护理措施。因此，本文对常见的姑息伤口护理及干预措施进行综述，旨在帮助临终患者提高护理质量，对携有伤口的疾病晚期患者这一领域需要更多医务人员参与。