集束化护理方案预防普外科胃肠减压非计划拔管的效果观察

蒋新丽

【关键词】普外科;胃肠减压;集束化护理;非计划拔管

留置胃管实施胃肠减压是临床普外科重要的治疗手段之一，但由于多种因素的影响，部分留置胃管患者治疗期间易出现非计划性拔管情况，发生非计划性拔管后再次插管易损伤鼻道黏膜，易对患者造成较为严重的不良影响，同时也是导致医疗纠纷的基本原因之一[1]，因此临床需加强此类患者护理管理，集束化护理是较为科学的护理方案，是理论与具体实践相结合的综合性护理干预措施，能够获得更好效果，实施集束化护理以防止各种原因导致的非计划性拔管 [2]。我科2019 年将集束化护理策略应用于普外科胃肠减压患者中，降低了非计划性拔管，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2018 年度江苏省南通市第二人民医院普外科手术胃肠减压的患者143 例，男/ 女分别为63 例、70例，年龄23～87 岁，中位年龄58.5 岁，手术时间55～165min，平均（125.85±25.89）min;该年度患者接受传统常规护理方案作为对照组。2019 年度我院普外科进行胃肠减压手术患者152 例（ 作为观察组），男/ 女为70 例、82 例，年龄25～91 岁，中位年龄57.78 岁，手术时间65～175in，平均（130.78±28.90）min，两时间段护理人员为固定人员，共14名。两组资料对比，无明显差异（P>0.05），可进行比较。

1.2 方法 对照组按操作规范经鼻孔插入胃管，接负压吸引器，鼻部应用胶布固定，防止患者动作幅度过大牵扯胃管，每天更换负压球，同时做好患者心理情绪疏导，保证患者病房环境安静，减轻患者躁动及不安，对于意识障碍的患者，给予适当保护性约束，观察组实施下列集束化护理措施。

1.2.1 加强普外科护士培训 加强培训，完善管理制度，对普外科护士培训非计划性拔管的相关知识，使之掌握非计划性拔管的概念、常见原因及危害，培训鼻胃管固定技巧，非计划性拔管的应对措施，提高思想认识、病情观察及处理能力。

1.2.2 加大和患者及家属沟通 对患者及家属进行充分沟通，提高患者及家属对留置胃管的重视度强化参与胃管管理，告知留置鼻胃管期间避免打折，如有胶布潮湿、松脱或胃管滑出等情况，及时通知护师处理。

1.2.3 开展心理护理：实施胃肠减压患者在插管前易出现紧张、恐惧等情绪反应，因此在插管之前让患者了解插管目的、过程、重要性以及需要注意的事项，解释胃肠减压期间的不适是暂时性的，术后便可消除，同事给予患者精神支持和鼓励，提高护理配合程度。

1.2.4 制定胃肠减压管道护理标准工作流程：①插管前清洁患侧鼻腔，避免鼻粘膜出现水肿、充血等;胃管插管属于介入性操作，已引起患者咽喉和口腔处的不适感，导致患者咳嗽、多痰，进而自行拔管除胃管，在患者鼻腔内滴加石蜡油，使用蘸水棉签将患者口腔内进行湿润处理，以减少患者咽喉、鼻腔以及口腔的不适感。②控制胃管长度 成人留置胃管长度范围一般为55～68 cm，但具体长度要结合患者实际情况判定，做好胃管置入深度及外露胃管长度标记，交接班时进行逐一检查，确定胃管是否在胃内，发现有不符情况时及时解决，保证胃管外露长度能够在不同体位下不会发生因牵拉而出现胃管脱落情况。③置管后应使用温湿毛巾擦拭患者面颊，从而保证患者面部洁净，选择适合固定材料，使用高举平台法联合二次固定法进行固定，保证胃管固定妥当，并提高患者舒适度。④加强非计划性拔管风险评估。具体评估内容包括：有无镇静情况、镇静评分、年龄、配合护理程度、是否有拔管史等，其中意识模糊、老年患者、麻醉期患者、浅昏迷患者等属于非计划性拔管高危患者，责任护士、责任组长做好高危人群管理，加强巡视，反复向患者及家属宣教留置鼻胃管作用及注意事项，提高防范意识，降低拔管率;对于全麻术后未清醒烦躁者、躁动、合并精神分裂症者进行适当的保护性约束。⑤及时更换负压吸引器，负压器内容物达1/2～2/3 刻度时及时更换，鼻胃管外露过短者用一次性止血带连接胃管末端和负压器，防止滑脱。⑥加强医护沟通 加强与医生的沟通，让医生参与到非计划拔管预防的工作中来，护士应掌握拔管指针，以避免发生实习医生操作时错误拔管出导管的不良事件，同时积极与医生沟通，治疗完成时应及时拔管出胃管，避免发生不必要的延迟拔管。⑦规范性护理 护理人员在帮助保留胃管患者翻身、吸痰、口腔护理、拍背等操作时，需要其他护理人员的协助，注意看护管道，避免出现意外拔管。⑧合理安排排班 非计划性拔管较易发生于夜间，此时护师少且急诊多，术前准备多，夜间工作繁忙，护士不能及时巡视病房，根据科室实际情况，弹性排班，增加早晚帮班，注意新老搭配，加强巡视病房，减少非计划性拔管率。

1.2.5 加强护理质量质控：专人质控留置胃管滑脱评分和护理措施落实情况;每次质控的问题发布于微信群并登记于质控问题登记本上，并告知责任护师并加以改进。

1.3 观察指标 ①护理人员留置胃管考核成绩;②患者留置胃管知识知晓;③患者舒适度自评，包括口腔干燥，咽部疼痛、恶心，每项无为计0 分，轻计1 分，中计2 分，重计3分，总分值0～9 分;④护理依从性;⑤非计划性拔管;⑥护理满意度。

1.4 统计学处理 SPSS12.0 统计软件分析，计量计数资料应用t/c2 检验。

2 结果

1 4 名护理人员在观察组时间段留置胃管考核成绩（94.27±3.11） 高于对照组时间段的（85.33±7.09），差异显著（t=8.248，P<0.05）;观察组留置胃管知识知晓91.45%、护理满意度（98.22±1.03） 高于对照组的80.42%、（94.15±2.34），差异显著（t=4.026，t=3.680，P<0.05）;患者舒适度自评（4.87±1.23）、非计划性拔管1.32% 低于对照组（6.24±1.50）、6.29%，差异显著（t=4.026，c2=5.077，P<0.05）。詳见表2。

3 讨论

普外科留置胃管可以减轻患者胃肠压力以及并发症的发生，方便抽取患者胃液以对其进行观察，且保证能够顺利进行鼻饲，为患者提供营养支持，避免引起水电解质紊乱影响治疗效果[3]。目前造成意外拔管事件发生的原因包括：①患者因素 留置鼻胃管致舒适度改变是发生非计划性拔管的主要原因之一，置管时对患者鼻、咽部的机械刺激，出现恶心、呕吐以及置管后带来的鼻、咽部肿痛，禁饮食或补液不足致口渴、口唇发干，胃管的留置使活动受限等[4];管道的重要性认识不足，学历高患者及陪护对鼻胃管的重要性掌握较好，拔管率低。胃肠术后有的患者认为肛门排气后就可拔管，一旦少量排气，即自行拔管除胃管。疾病本身因素患者受凉，咳嗽、打喷嚏时鼻胃管脱出。高位肠梗阻早期患者频繁呕吐，将胃管连同胃内容物一起吐出。②临床护理失误也是主要原因之一。思想防范不足，宣教不到位，外科护理工作量大，部分护士只注重于执行治疗护理措施，而对患者及陪护的宣教流于形式，过于简单，使他们对鼻胃管的重要性认识不足[5]，导致增加非计划性拔管的发生率[6]。对留置鼻胃管高危人群关注不足。鼻胃管固定不牢、负压吸引器过重、鼻胃管外露部分过短等[8]。

集束化护理是由美国医学界首先提出，为提高医院的护理质量，根据医院情况和针对性问题而采取的综合护理措施，将护理措施形成捆绑集束的内容[7]，从而整合成集束化护理。集束化护理首次被引入重症监护室时，就取得了很好效果，随着医护人员对集束化护理认识的不断深入，最近几年开始加强集束化护理在其他医疗领域应用[8]。2019 年度我院采用集束化护理方案：加强普外科护士培训，定期举行综合护理干预小组学习活动，从整体上提高护理人员的护理水平，观察组护理人员留置胃管考核成绩（94.27±3.11） 高于对照组的（85.33±7.09），差异显著（P<0.05），提高护理执行能力;实施留置胃管健康宣教，对患者及家属进行充分沟通，将综合护理干预内容及应用价值均进行讲解，从根本上丰富患者及家属留置胃管知识掌握，提高患者及家属对留置胃管的重视度强化参与胃管管理。制定胃肠减压管道护理标准工作流程，实施集集束化干预，评估患者发生非计划拔管的危险因素，规范操作，加强病房的巡视及环节防护工作，保证导管固定妥当，对患者实施有效约集束化、合理镇静，可明显降低患者非计划性拔管发生率，患者舒适度自评（4.87±1.23）、非计划性拔管1.32% 低于对照组（6.24±1.50）、6.29%，差异显著（P<0.05）。

综上所述，导致普外科留置胃管胃肠减压非计划性拔管除的原因复杂，非计划性拔管会增加患者临床治疗的痛苦，延长患者住院诊疗时间，也增加了医疗成本，实施集束化护理干预，患者及家属胃肠减压留置护理依从性好，降低了非计划性拔管不良事件，值得推廣应用。