KODEX-EPD三维标测系统指导冷冻球囊导管消融治疗阵发性心房颤动2例

陈三保，王祖禄，梁 明，张 萍，孙鸣宇，金志清，丁 建，张 奇， 陈哲慧，傅 明，张 洁，韩雅玲

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

心房颤动(简称房颤)为我国最常见的心律失常之一，且发病率逐年增加[1]。冷冻球囊导管消融是治疗房颤的标准方法之一[2]，在疗效及安全性方面不劣于经导管射频消融治疗。但冷冻球囊对肺静脉封堵效果评估手段有限，且对消融术中心房基质无法做到实时评估，影响消融效果评价。此外，冷冻球囊导管消融的X线曝光时间显著高于射频消融[3]。KODEX-EPD是一种通过测量不同组织的介电系数进行实时成像的三维标测系统[4]，用于指导冷冻球囊导管消融，能够提示冷冻球囊对肺静脉封堵情况，减少冷冻消融过程中对X线的依赖[5]，实时评估心房基质改良情况，国内尚无此类应用报道。2021年8月9日，北部战区总医院成功进行2例KODEX-EPD三维标测系统指导的冷冻球囊导管消融阵发性房颤。现报道如下。

1 临床资料

病例一：患者女性，61岁，因“阵发性心悸10年，加重1个月”入院。诊断为阵发性房颤。2021年8月9日，在KODEX-EPD三维标测系统指导下进行冷冻球囊导管消融术。术中，在KODEX-EPD系统辅助下，使用环形标测电极(achieve电极，美敦力)对左心房进行快速基质标测，并构建三维视图及心腔内结构全景视图。见图1。将标测电极送入肺静脉后，使用KODEX-EPD系统进行封堵评估。分别采用基线法与造影剂法评估封堵效果。基线法通过肺静脉内的环形电极记录未封堵状态下的基线介电系数，与球囊封堵肺静脉口部时记录的介电系数进行比较，计算环形电极周围组织介电系数的变化，实时显示是否封堵良好。绿色电极代表在该电极附近封堵良好，红色电极代表该电极附近存在泄漏(图2a)。如果基线法显示封堵存在泄漏，调整球囊的位置，直至显示肺静脉口部封堵良好，然后进行造影剂法再次评估。造影剂法通过注射造影剂改变环形电极周围组织介电系数的变化，灵敏度更高，可检测轻微泄漏，如果标测电极在肺静脉内呈环形，可显示泄漏方向(图2b)。使用造影剂法评估封堵情况的同时，观察X线下造影剂的渗漏情况，两者互相验证。每支肺静脉均采用基线法、造影剂法及X线造影进行封堵评估，每种方法至少评估2次。基线法评估8次结果均为封堵良好；造影剂法显示6次封堵良好，两次存在微小泄露；X线造影结果与造影剂法结果完全一致。如果造影剂法或X线造影显示封堵良好或仅有微小泄露，即开始冷冻。术中4支肺静脉最低温度为-54℃～-42℃。冷冻结束后，行基质标测，4支肺静脉均隔离良好，Achieve电极未再检测到肺静脉电位。

图1 三维视图及心腔内结构全景视图(a.使用KODEX-EPD系统构建左心房三维视图；b.心腔内结构全景视图)

图2 KODEX-EPD封堵评估界面(a.KODEX-EPD封堵软件基线法显示存在泄漏；b.造影剂法显示后上方存在泄漏)

病例二：患者男性，49岁，因“阵发性心悸2年，加重2周”入院。诊断为阵发性房颤。2021年8月9日，在KODEX-EPD三维标测系统指导下进行冷冻球囊导管消融术。分别采用基线法、造影剂法及X线造影进行封堵评估。基线法8次评估均显示封堵良好；造影剂法评估中3次显示微小泄露，5次封堵良好；X线造影1次显示泄露，7次显示封堵良好。在微小泄露方面，KODEX-EPD系统封堵评估造影剂法可能比X线造影更为敏感。4支肺静脉均冷冻结束后，行基质标测，发现左上肺静脉隔离效果不佳，于左上肺静脉用分段隔离法补充消融，再次行基质标测，4支肺静脉均电隔离。冷冻前后左房基质标测结果见图3。

图3 冷冻前后左房基质标测结果(a.冷冻前基质标测三维结构图；b.冷冻前基质标测心腔内结构全景视图；c.冷冻后基质标测三维结构图；d.冷冻后基质标测心腔内结构全景视图)

2 讨论

目前，国内尚无关于KODEX-EPD系统指导冷冻球囊导管消融治疗房颤的报道。KODEX-EPD三维标测系统对于肺静脉封堵情况的评估在既往研究中已得到证明。Cauti等[6]利用KODEX-EPD系统的封堵评估基线法检测了105支肺静脉的封堵情况，同时与注射造影剂后获得的造影图像进行对比，发现封堵评估基线法敏感度与特异度分别为91%与76%。笔者主要比较了封堵评估造影剂法的敏感度与特异度，该方法的敏感度与特异度在既往文献中尚无报道。笔者发现，封堵评估造影剂法具有比基线法更高的敏感度与特异度，且可能发现X线造影下容易遗漏的微小泄露。尽管笔者未对比KODEX-EPD系统指导的冷冻消融术与传统冷冻消融术的X线暴露剂量，但KODEX-EPD三维成像技术及封堵软件的存在，可能会较大程度的降低肺静脉寻找及肺静脉封堵等多过程对X线的依赖。

综上所述，KODEX-EPD三维标测系统可以展现左心房心腔内结构全景图，能帮助术者发现异常肺静脉开口，提前制定相应的消融策略。冷冻结束后，可行基质标测，检验消融效果。