血清抗磷脂酶A2受体抗体与膜性肾病预后关系研究

郑 娜，汪梅花，安 智

延安大学附属医院 1.肾内科；2.血液免疫科，陕西 延安 716000

膜性肾病是自身抗体介导的肾小球疾病，约占肾病综合征的20%～37%[1]。该病病理表现为肾小球毛细血管襻上皮下层大量免疫球蛋白G抗体沉积，肾小球基底膜增厚。膜性肾病患者预后不一，约1/3的患者可自发缓解，20%～40%的患者进展为终末期肾衰竭，剩余部分患者则表现为持续蛋白尿伴肾功能稳定[2]。有研究报道，血清抗磷脂酶A2受体抗体(phospholipase-A2 receptor antibody，PLA2R-Ab)与膜性肾病的进展密切相关，在膜性肾病的临床诊断、病情监测中具有重要意义[3-4]。但目前关于PLA2R-Ab在膜性肾病的临床治疗指导和预后预测中的应用鲜有报道。本研究旨在探讨血清PLA2R-Ab与膜性肾病预后的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2019年8月至2020年9月在延安大学附属医院住院治疗的50例原发性膜性肾病患者为研究对象。纳入标准：符合《中国肾脏病学》中相关诊断标准[5]；经肾穿刺活检术病理活检确诊，且活检前未接受过糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗。排除标准：自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染等诱发的继发性膜性肾病；近3个月内接受激素或免疫抑制剂治疗；合并其他肾疾病；严重心肺等器官功能障碍；精神异常、妊娠期及哺乳期；未能完成随访。其中，男性29例，女性21例；年龄23～68岁，平均年龄(50.41±9.27)岁；病程10 d至3个月，平均病程(2.05±0.61)个月。本研究经医院医学伦理委员会审批。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者确诊后，根据蛋白尿严重程度，参照改善全球肾病预后组织指南[6]予以治疗，主要包括利尿、降血压及血糖、调脂及抗凝等支持治疗以及免疫抑制剂治疗。采集患者入院次日空腹静脉血3 ml，3 000 r/min离心15 min，取血清层-20℃保存待测。使用DXC800型全自动生化分析仪(美国Beckman Coulter公司)测定血清白蛋白，并嘱患者留取24 h尿液，采用邻苯三酚红钼法测定24 h尿蛋白。采用酶联免疫法测定血清中PLA2R-Ab含量，检测试剂盒购自南京建成生物研究所有限公司。PLA2R-Ab水平≥20 RU/ml时，判定为阳性。本研究患者中PLA2R-Ab阳性37例，设为阳性组；PLA2R-Ab阴性13例，设为阴性组。随访12个月，参照改善全球肾病预后组织指南[6]推荐标准评估临床疗效：完全缓解，24 h尿蛋白<0.3 g，血清白蛋白>35.0 g/L，血肌酐恢复正常；部分缓解，24 h尿蛋白下降至0.2～3.5 g，血清白蛋白30.0～35.0 g/L，血肌酐稳定；疾病活动，未达到上述标准。同时记录患者的终末期肾病发生率。

总缓解率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 PLA2R-Ab阴性、阳性患者观察指标比较 治疗前，两组患者24 h尿蛋白、血清白蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后3、6、12个月，两组患者的24 h尿蛋白均低于治疗前，血清白蛋白水平高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；且阴性组24 h的尿蛋白低于阳性组，血清白蛋白高于阳性组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 PLA2R-Ab阴性、阳性患者观察指标比较

2.2 PLA2R-Ab阴性、阳性患者临床疗效比较 阴性组完全缓解9例、部分缓解3例、疾病活动1例，总缓解率为92.31%(12/13)。阳性组完全缓解12例、部分缓解15例、疾病活动10例，总缓解率为72.97%(27/37)。阴性组的总缓解率明显高于阳性组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 PLA2R-Ab对临床结局的预测作用 阳性组中，完全缓解和部分缓解患者、疾病活动患者入院血清PLA2R-Ab水平分别为(48.65±10.27)RU/ml、(286.26±30.41)RU/ml，差异有统计学意义(t=8.164，P<0.05)。Spearman相关分析显示，PLA2R-Ab转阴率与膜性肾病的总缓解率呈显著正相关(r=0.137，P<0.05)。以12个月患者临床缓解为终点事件，ROC曲线分析结果显示，PLA2R-Ab预测膜性肾病12个月的临床缓解事件的ROC曲线下面积为0.719，最佳截断值取64.39 RU/ml时，其对应的敏感度、特异度及准确率分别为69.51%、76.35%、80.26%。见图1。

图1 PLA2R-Ab预测膜性肾病12个月缓解事件的ROC曲线

3 讨论

膜性肾病患者以中老年人群居多，主要表现为大量尿蛋白症状，并常伴有慢性肾功能减退和心血管并发症，对患者生存质量造成严重影响[7]。目前，该病的发病机制尚未明确。PLA2R-Ab被认为是膜性肾病足细胞靶抗原之一，可与免疫球蛋白G结合形成复合物并沉积肾小球基底膜，同时激活凝集素途径，加重肾功能减退[8]。有研究报道，PLA2R-Ab在原发性膜性肾病外周血阳性表达率>70%，而在继发性膜性肾病、自身免疫性疾病、其他肾疾病及健康人群中阳性表达率极低[9]。还有研究报道，膜性肾病患者血清PLA2R-Ab滴度与患者肾小球滤过率、血清总蛋白和白蛋白等指标均呈负相关[10]。这提示，PLA2R-Ab在膜性肾病诊断和临床病情判断评估中具有较好的参考价值。

本研究结果发现，治疗前，两组患者24 h尿蛋白、血清白蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后3、6、12个月，两组患者的24 h尿蛋白均低于治疗前，血清白蛋白水平高于治疗前，且阴性组24 h的尿蛋白低于阳性组，血清白蛋白高于阳性组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，血清PLA2R-Ab水平高的膜性肾病患者临床治疗起效更慢，临床缓解时间延长，与相关研究报道[11-12]结果一致。24 h尿蛋白与血清白蛋白均为膜性肾病病理分期和治疗效果评估的重要指标，同时也可直接反映肾功能损伤程度[13]。PLA2R-Ab阳性患者经治疗后，24 h尿蛋白下降时间和血清白蛋白升高时间均延长，笔者分析，这可能与PLA2R-Ab在膜性肾病发病机制中的重要作用有关，PLA2R-Ab参与了膜性肾病的疾病进展，其水平越高，可反映机体免疫活动性越强，病情越严重，对免疫抑制治疗不敏感。而PLA2R-Ab低滴度的患者病情较轻，免疫抑制剂治疗后效果更显著，甚至有可能自发缓解，这也提示通过监测PLA2R-Ab水平有助于指导临床医师对患者的免疫抑制剂的用量和使用时间，避免过度免疫抑制治疗，同时也有助于减轻患者的医疗负担。

此外，本研究还发现，阴性组的总缓解率明显高于阳性组(P<0.05)，说明血清PLA2R-Ab水平高的患者临床预后较差，也进一步说明监测血清PLA2R-Ab有助于指导临床治疗，对于入院PLA2R-Ab高水平患者应早期进行有效干预，改善临床预后。另外，本研究结果显示，PLA2R-Ab转阴率与总缓解率呈显著正相关(r=0.137，P<0.05)，PLA2R-Ab预测膜性肾病12个月的临床缓解事件的敏感度、特异度及准确率分别为69.51%、76.35%、80.26%。这提示，PLA2R-Ab对膜性肾病患者的临床结局具有良好的预测价值。

综上所述，血清PLA2R-Ab水平在膜性肾病的治疗效果和临床预后预测中具有较高的研究价值，监测血清PLA2R-Ab水平可为膜性肾病的临床治疗提供参考。