高精密度标测技术在导管消融治疗心律失常中的应用

邹广琛 张道良 刘旭

200030 上海交通大学附属胸科医院心内科

标测是导管消融治疗心律失常技术的基础。目前，三维电解剖标测技术已经广泛地应用于临床。电极数量更多、间距更小、组织贴靠性更好的多电极标测导管和自动采点软件的发展使短时间内在心内膜或心外膜采集更多、更密、更准确的数据点成为可能，高精密度标测的概念逐渐形成。高精密度标测也叫高分辨率标测，指在对心律失常进行标测时单位面积取较多的点。通常认为，整个心房或心室取点数在300个以上，即可称为高精密度。实际上，因为多电极标测导管配合自动采点软件进行标测的高效性，取点数通常可达数千或上万个[1]。也有人把取点数超过1 000个的标测过程称为超高精密度标测。本文主要介绍高精密度标测在临床治疗心律失常中的应用。

1 高精密度标测在心房颤动导管消融中的应用

导管消融作为治疗心房颤动(房颤)的重要手段[2]，可帮助患者改善症状、提高生活质量[3]。在合并心力衰竭的房颤患者中，导管消融可降低住院率和死亡率[4]。但目前的导管消融治疗房颤效果尚不理想，有相当一部分病人在多次导管消融手术后仍出现房性心动过速[3]。高精密度标测技术可减少房颤导管消融手术时间和曝光时间，有望降低复发率。

肺静脉电隔离是导管消融治疗房颤的基石，而高精密度标测技术可以帮助术者更快、更好地完成肺静脉电隔离。Segerson等[5]在肺静脉隔离验证双向阻滞后，对肺静脉前庭的消融疤痕应用64极IntellaMap OrionTM导管进行标测，寻找疤痕内的隐藏低电位信号和电传导，并进行进一步消融，显著降低随访320 d的房颤复发率。

但对于房颤的导管消融，单纯肺静脉电隔离效果尚不理想[6]，肺静脉外消融是房颤消融技术探索的热点。其中，旋转电活动或“转子”的消融是一个重要探索方向，而其标测依赖于高精密度标测技术。计算机模拟实验显示，只有高分辨率标测才能准确地标测出真正的“转子”[7]。Narayan等[8]在部分中心采用64极网篮状ConstellationTM标测导管结合数据处理软件，对旋转电活动进行标测，并对位置相对稳定的“转子”进行消融，显著提高了房颤导管消融的成功率。但其他中心对这一方法的重复结果不一[9-10]，故这一技术尚未被广泛接受。高精密度标测导管的应用也带来了从腔内心电图入手的另外一种思路，Alcaine等[11]应用20极海星状PentaRayTM标测导管，标测出腔内心电图空间-时间离散度较高的区域并对其进行消融而不隔离肺静脉，取得了很好的效果。这一时空离散度标测方法因PentaRayTM导管在国内的广泛使用以及不需专利心电图解读软件，我中心已经开始使用。但与Seitz等不同，我们仍然进行了肺静脉电隔离。目前，我中心已经对200余例阵发性房颤患者在肺静脉电隔离后应用离散度标测消融，目前仍在随访过程中。对于已随访的87例患者与同期单纯进行肺静脉隔离的85例患者对比分析，随访3个月后发现，复发率有降低趋势(离散度组35.6%，常规组41.2%，P=0.455)(图1)。

图1 我院离散度标测指导房颤消融的流程图

基于心房纤维化的基质改良消融是提高房颤导管消融成功率的另一个探索方向。临床上心房测量纤维化的方法一般有磁共振和低电压区域标测两种方法[12]。导管消融术前，基于磁共振的心房纤维化程度的测量可帮助预测射频消融的预后[13]，但使用磁共振测量心房纤维化的方法对磁共振操作人员要求较高、且需用专利软件，而以低电压区域标测代替磁共振测量心房纤维化同样可以预测射频消融患者预后[14]。一些观察性研究和一个小规模单中心随机对照实验发现，用高精密度低电压区域标测出心房瘢痕后再对其进行瘢痕均质化可提高射频消融成功率，但尚需大规模随机对照试验证实。传统消融策略对照基于心脏磁共振瘢痕测量的瘢痕均质化消融策略的DECAAF Ⅱ临床实验(NCT02529319)正在进行，如果基于磁共振瘢痕测量的瘢痕均质化确实能提高房颤导管消融的成功率，这也将为高精密度低电压区标测指导房颤消融提供理论依据。目前，低电压区域标测尚存在一些问题，比如对低电压的具体电压阈值的定义、标测中导管贴靠对电压的影响等。

2 高精密度标测在心房扑动和房性心动过速导管消融中的应用

在心房扑动和房性心动过速中，高精密度标测技术也逐渐投入使用，并加深了我们对房扑和房速维持所需基质的认识。Pathik等[15]使用IntellaMap OrionTM导管对右房大折返心动过速进行标测，发现部分患者缓慢传导线更多位于腔静脉窦区从上腔静脉到下腔静脉的连线处，而非界嵴处，而且在70%的三尖瓣峡部依赖的大折返心动过速中，卵圆窝周围有慢传导区。其他优势包括更好地明确瘢痕情况、更精确地找到峡部的位置、更快地验证消融线等[16]。

3 高精密度标测在阵发性室上性心动过速导管消融中的应用

在房室结折返性心动过速中，高精密度标测技术可以更精确地标测出慢径的位置，指导导管消融[17]。这能进一步提高消融成功率，降低房室传导阻滞等并发症的发生。

4 高精密度标测在室性心律失常导管消融中的应用

导管消融是室性期前收缩和室性心动过速的一种安全有效的治疗方法。高精密度标测技术已经被应用于室性期前收缩和室性心动过速的标测，并因其自动化程度高，可提高标测效率，减少手术时间[18]。PentaRayTM标测导管可安全地应用于室性心律失常的心外膜标测[19]。对于特殊部位如左心室乳头肌起源的室性期前收缩，高精密度标测技术因其更高的空间分辨率，可帮助确定起源部位[20]。

在对血流动力学不稳定的瘢痕相关室性心动过速患者进行导管消融时，往往需要在窦性心律下进行基质改良，而高精密度标测可以帮助术者更快、更精确地标测出瘢痕区的位置和瘢痕区内的晚期电位和局部异常心室电活动[21]、传导通道[22]等，更好地指导基质改良。Cano等[23]对85例瘢痕相关室速进行导管消融发现，使用高精密度标测技术可以显著降低标测和手术时间，而短期和1年复发率无显著差别。

对于引起恶性室性心律失常的Brugada综合征，也有使用高精密度标测进行导管消融尝试的案例报道。研究发现，Brugada综合征患者心内膜存在低电压区，提示Brudaga综合征可能并非单纯的离子通道病[24]。

而在诱发出室性心动过速后，高精密度标测系统可以快速准确地标测出峡部的位置，指导消融点的选择，而拖带标测则可能高估峡部的真正大小[25]。高精密度标测技术因其自动化程度高、取点效率高，有望减少诱发后患者处于血流动力学不稳定状态的时间，提高消融安全性。

5 小结

高精密度标测技术已经广泛地应用于房颤、房性心动过速、室性心律失常等的导管消融治疗，因其自动化程度高，提高了标测的效率。高精密度标测技术还给心律失常发病机制的在体研究提供了强大的工具。随着我们对心律失常发病机制的进一步了解和对高精密度标测技术的进一步熟悉，高精密度标测技术有望帮助我们攻克房颤肺静脉外消融术式等困扰了电生理医生多年的难题。

但是，高精密度标测因其采集的数据量大，故依赖自动采点，无法手动校正。而目前的临床试验结果以单中心、观察性为主。对于各种心律失常的导管消融治疗，高精密度标测技术是否能确切提高治疗成功率还有待更多临床试验的验证。

利益冲突：无