“一站式”行冠状动脉介入治疗、腹主动脉腔内修复术及肾动脉烟囱术1例

孔德福，关明子，王效增，周铁楠，王亚松，刘轩泽

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

冠心病(coronary artery disease，CAD)、腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)均为动脉粥样硬化性疾病，共同危险因素包括高血压、吸烟等。有研究显示，约有8% CAD患者合并AAA[1]。冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)为治疗CAD的主要方法；主动脉腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)为治疗AAA的主要方法[2]。对于行EVAR治疗的CAD合并AAA患者，手术策略的选择至关重要。实施EVAR联合PCI治疗CAD合并AAA患者的国内外报道均较为罕见。北部战区总医院采用“一站式”实施PCI、EVAR及肾动脉烟囱术治疗CAD合并AAA患者1例，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，70岁，因“发作性腹部不适半年余，加重1 d”入院。于入院半年前，无明显诱因反复发作腹部不适，外院计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)示AAA。2020年3月26日，于我院复查CTA示：AAA伴溃疡形成，累及左肾动脉，瘤体最大直径5.5 cm(图1)。既往高血压病史20年，糖尿病病史10年；无脑血管及肾病史；吸烟史45年，饮酒史50年。体温36.2℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压122/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平坦，下腹部触及波动性包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾正常。入院诊断：AAA伴溃疡；高血压病2级(很高危)；糖尿病。给予降压，镇静及双联抗血小板等治疗。因AAA累及左肾动脉，缺少覆膜支架锚定区，拟择期行EVAR及左肾动脉烟囱术，同时行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)，必要时行PCI。2020年4月2日，在数字减影血管造影下行介入手术。CAG：左主干正常；前降支中段60%～70%狭窄；右冠中远段楔形斑块50%狭窄，后侧支99%次全闭塞。拟行PCI。于后侧支植入1枚GuReater 3.0 mm×18.0 mm雷帕霉素药物洗脱支架(乐普北京医疗器械股份有限公司)。腹主动脉造影示：AAA累及左肾动脉，瘤体直径5.5 cm。于左肱动脉穿刺，植入6F动脉鞘。切开双侧股动脉前壁，充分扩皮。经肱动脉送EBU 3.0 6F指引导管顺利至左肾动脉开口，经导丝推送PRECISE 7.0 mm×30.0 mm自膨胀支架(美国Cordis公司)预埋至肾动脉近段。于右股动脉经导丝送6F“猪尾型”导管至降主动脉，交换260 cm支架专用加硬导丝，经加硬导丝送ENBF 2816C170EE覆膜支架主体(美国Medtronic公司)近端至右肾动脉水平下，准确定位后，逐节释放覆膜支架至短肢张开，停止继续释放覆膜支架主体，主体释放系统起到固定覆膜支架作用。释放左肾动脉自膨胀支架，造影示支架膨胀满意，撤除支架输送系统。于左股动脉经导丝送6F右冠造影导管穿覆膜支架短肢至降主动脉，交换260 cm支架专用加硬导丝，经加硬导丝送ENLW 1620C120EE覆膜支架分支(美国Medtronic公司)，与覆膜支架主体重叠30 mm，准确定位后逐节释放支架。造影示支架膨胀满意，无内漏。经左股动脉内加硬导丝送AB46球囊(Medtronic公司)至腹主动脉覆膜支架近端，经左肾动脉指引导管内导丝推送AVIATOR 5 mm×20 mm球囊(美国Cordis公司)至左肾动脉支架内，对吻扩张。复查造影，腹主动脉支架主体膨胀满意，肾动脉未受压；后撤AB46球囊至左髂总动脉覆膜支架远端进行后扩张，撤出球囊。释放覆膜支架主体后半部分，送AB46球囊至右髂总动脉覆膜支架远端进行后扩张，撤出球囊。再次复查造影示：覆膜支架膨胀满意，无内漏。见图2。退出导丝，修补双侧股动脉，缝合皮肤，包扎术区。术后第2天，患者病情稳定，转入普通病房，切口愈合良好，血清肌酐74.08 μmol/L，7 d后出院。出院医嘱：阿司匹林100 mg/d，长期服用；氯吡格雷75 mg/d，服用6个月；瑞舒伐他汀10 mg/d，长期服用。2021年4月22日复查CTA示：腹主动脉及双侧髂总动脉见支架置入术后改变；左侧肾动脉起始部支架置入，支架管腔通畅(图3)。

图2 介入治疗(a.后侧支99%次全闭塞；b.PCI术后；c.腹主动脉造影；d.EVAR、肾动脉烟囱术后)

图3 术后CTA及三维重建(a.2021年4月22日，复查CTA示瘤体直径最大处；b.2021年4月22日，AAA病变远段；c.2021年4月22日，CTA术后三维重建)

2 讨论

有研究发现，CAD为AAA患者围术期死亡的首要原因[3]。对于AAA患者常规行CAG具有普遍的临床指导意义，有助于全面了解患者病情，制定完善的手术方案，并有效避免漏诊带来的围术期并发症。随着腔内治疗的迅速发展，图1 术前CTA及三维重建(a.2020年3月26日，CTA示AAA伴溃疡形成累及左肾动脉，瘤体最大直径5.5 cm；b.2020年3月26日，AAA病变远段；c.2020年3月26日，CTA术前三维重建)EVAR以其创伤小、恢复快、病死率低等优点，成为AAA治疗的首选方案。但AAA合并CAD患者手术策略选择尚无统一共识。手术策略包括分期手术和同期手术。如果先实施主动脉手术，未处理的CAD可诱发围术期心肌缺血，增加病死率；如果先实施冠状动脉手术，术中及术后抗血小板治疗会增加AAA破裂发生率。有学者认为，对于有高破裂风险AAA患者，建议同期行EVAR及冠状动脉血运重建术[4]。一项荟萃分析表明，同期行EVAR及冠状动脉血运重建术并不会增加患者30 d不良事件发生率[5]。本研究中，1例患者同期行EVAR及PCI，降低了患者围术期心血管不良事件发生率及AAA破裂风险，无并发症发生。

肾动脉下锚定区不足的患者，主要考虑肾动脉供血问题，覆膜支架覆盖肾动脉相应位置使用烟囱技术解决，使约80%的患者可接受微创腔内治疗[6]。烟囱术是指覆膜支架植入过程中，因锚定区不足需要有意覆盖或不慎封闭重要分支开口时，于被覆盖分支血管与主动脉支架并排释放覆膜支架或裸支架，从而实现保全或挽救被覆盖分支血管血供的目的。因分支血管内支架释放形态类似烟囱，此技术称为烟囱支架技术。烟囱术费用较低，利用现有设备和材料即可，适合我国目前血管腔内治疗发展现状。本研究中，1例患者AAA累及左肾动脉，进行EVAR治疗的同时，行左肾动脉烟囱术解决锚定区不足及肾动脉供血问题，手术顺利，1年后复查CTA，覆膜支架及肾动脉支架通畅，取得良好疗效。Ⅰ型内漏是烟囱术常见的并发症之一，其原因为烟囱支架与覆膜支架主体存在缝隙所致。因此，支架精确定位，避免主体支架释放移位至关重要。支架贴壁不良时，选用球囊对主体支架及烟囱支架行对吻扩张，尽量减少支架之间的缝隙，降低I型内漏的发生率。本研究1例术毕前应用腹主动脉球囊与肾动脉内球囊进行对吻扩张，术后造影复查，无Ⅰ型内漏发生。

综上所述，北部战区总医院采用“一站式”实施PCI、EVAR及肾动脉烟囱术治疗CAD合并AAA患者1例，取得良好疗效，术后无Ⅰ型内漏发生。