智能盆底超声对二次自然分娩女性盆底结构的观察

朱兆领，王睿丽*，黄蓉，徐俊，王琳，袁建军

1.河南省人民医院超声科，河南 郑州 450003；2.河南省人民医院妇科盆底中心，河南 郑州 450003；*通信作者 王睿丽 wrlssy@163.com

随着人们对生活质量要求的提高，盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction disease，PFD）受到越来越多的关注，经阴道自然分娩是PFD发病的重要独立危险因素之一[1]，分娩时盆底肌受到过度牵拉可造成形态和功能发生改变，从而引起PFD[2]。随着我国二次妊娠和分娩人数越来越多，育龄期女性对二次自然分娩是否会加重盆底损伤愈加关注和重视，甚至会影响其对分娩方式的选择。本研究通过对二次自然分娩产妇和初次自然分娩产妇进行盆底超声检查、智能测量及盆底肌肌力测定，分析二次自然分娩是否会加重女性盆底结构及盆底肌异常，为临床指导二次分娩方式的选择及产后盆底康复训练提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年5月—2020年6月于河南省人民医院复诊的经阴道自然分娩产妇115例。纳入标准：产后6～9周；均为经阴道初次或二次自然分娩；足月分娩；第二产程无延长；无巨大儿；分娩时未使用胎头吸引、产钳、无Ⅲ度会阴裂伤；产妇无严重内外科合并症；二次分娩产妇第1次分娩史符合上述标准，纳入产妇同时接受智能盆底超声检查和盆底肌肌力测定，两种检查时间相差3 d以内。排除标准：本研究外的其他孕产史，患有阴道炎、泌尿系统感染者，产后出血、恶露未净者，盆腔手术史。115例孕妇分为初次自然分娩的初产妇组65例和二次自然分娩的经产妇组50例。初产妇组年龄22～38岁，平均（28.45±2.70）岁，平均分娩孕周（39.00±0.97）周；经产妇组年龄23～43岁，平均（32.27±3.85）岁，平均分娩孕周（39.61±1.18）周。本研究经医院伦理审批委员会批准[〔2018〕伦审第（36）号]，所有产妇均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 盆底超声检查 采用迈瑞Resona 8s超声诊断仪，D8-4U探头，频率4～8 MHz。受检者排空大小便后取膀胱截石位，启动二维超声检查获得正中矢状切面，嘱产妇进行Valsalva动作，观察盆底器官有无脱垂，采用智能盆底测量工具（Smart Pelvic）-自动前盆腔评估系统获得Valsalva状态下膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱后角（图1）；启动实时三维超声检查，同时嘱产妇进行Valsalva动作，观察两种状态下肛提肌裂孔形态的变化，并采用智能盆底测量工具（Smart Pelvic）分别测量静息态及Valsalva状态下肛提肌裂孔面积（area of urogenital haitus，HA），见图2。

图1 智能盆底测量工具（Smart Pelvic）-自动前盆腔评估系统测量相关参数。测量方法：手动依次确定S、U、E、R、V点，即可自动获得前盆腔相关参数。A、B分别为静息状态下和Valsalva状态下测量。S：耻骨联合后下缘；U：尿道内口；E：近段尿道中轴线；R：膀胱后壁近尿道内口处；V：膀胱后壁最低点

图2 智能盆底测量工具（Smart Pelvic）测量肛提肌裂孔面积。A、B分别为静息状态下和Valsalva状态下测量肛提肌裂孔面积。测量方法：手动依次确定尿道中心点及耻骨直肠肌底部前缘2个解剖点，即可获得肛提肌裂孔面积，当图像质量欠佳或肛提肌裂孔形态不规则时，调整描迹轮廓

1.2.2 PFD超声诊断标准 采用《实用盆底超声诊断学》[3]中的标准诊断PFD，所有参数均在最大Valsalva状态时测量。

1.2.3 盆底肌肌力检查方法及评定标准 采用PHENIX U4治疗仪分别监测两组产妇盆底肌（I类、Ⅱ类）肌力。I类、Ⅱ类肌力均为0～5级，肌力≥3级为合格，＜3级为不合格[4]。分别由1名经验丰富的医师采用盲法完成盆底超声检查及盆底肌肌力测定，2名医师互不知晓检查结果。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 与初产妇组比较，经产妇组年龄大、孕前体质量指数（BMI）高、无痛分娩比例低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组第二产程时间、会阴侧切/会阴I、Ⅱ度裂伤比例、新生儿体质量、新生儿头围比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 智能盆底超声结果比较 Valsalva动作时，二维超声观察可见盆底各器官向人体背尾侧移动，实时三维超声观察可见肛提肌裂孔面积增大。与初产妇组比较，经产妇组静息及Valsalva状态下肛提肌裂孔面积、膀胱颈移动度、尿道旋转角均较大，膀胱后角较小，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2；经产妇组盆底器官脱垂（子宫脱垂、直肠前壁膨出、会阴体过度运动）及相关参数异常（如膀胱颈移动度增大、膀胱后角开放、肛提肌裂孔面积增大、尿道内口呈漏斗样开放）的发生率较高，而膀胱膨出、尿道旋转角增大的发生率较低，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组产妇超声测量值比较（±s）

表2 两组产妇超声测量值比较（±s）

注：HA-R：静息期肛提肌裂孔面积；HA-V：Valsalva状态下肛提肌裂孔面积

组别例数HA-R HA-V 膀胱颈移动度尿道旋转角膀胱后角（cm2）（cm2）（mm）（°）（°）初产妇组 65 16.00±2.76 23.88±4.35 29.40±7.56 68.40±23.18 157.54±22.97 155.96±14.22 t值 -0.78 -0.53 -1.52 -0.79 -0.32经产妇组50 16.51±2.60 24.43±4.40 32.19±7.80 73.19±29.43 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3 两组产妇PFD比较[例（%）]

2.3 两组盆底肌肌力比较 初产妇组与经产妇组I类肌纤维肌力不合格分别为41例（63.08%）、34例（68.00%），差异无统计学意义（χ2=0.30，P＞0.05）。Ⅱ类肌纤维肌力不合格分别为48例（73.85%）、39例（78.00%），差异无统计学意义（χ2=0.27，P＞0.05）。

3 讨论

妊娠和分娩是引起女性PFD的独立危险因素，尤其经阴道分娩会对女性盆底支撑结构造成影响[5-7]，盆底肌是盆底支撑结构中的重要组成部分，经阴道自然分娩时，由于胎头对盆底肌及其支配神经的压迫和极度拉伸，使盆底肌形态的变化程度超过了其损伤的阈值，造成盆底肌肌源性和神经源性改变，从而导致分娩后盆底肌肉力量减弱。盆底肌的肌纤维分为两类，I类肌纤维又称为慢纤维，静息状态下为盆底器官提供恒定的支撑作用；Ⅱ类肌纤维又称为快纤维，主要防止应激反应如腹压增加时尿失禁或大便失禁的发生，因此当盆底肌肌力减弱时，腹盆腔器官对盆底肌的长期压迫会导致肛提肌裂孔面积增大、盆底器官脱垂，应激反应时盆底肌无法对抗腹压急剧增加会导致压力性尿失禁和大便失禁的发生[8-9]。

二维超声通过Valsalva动作时能够观察到盆底器官有无脱垂[10]，另外通过测量与压力性尿失禁密切相关的指标可评估其发生的可能性[11-13]，如膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱后角；实时三维超声能够显示盆底冠状面，直观地观察肛提肌裂孔形态，并测量其面积、前后径、左右径等参数，具有直观、分辨率高、经济等优点[14]；目前，盆底超声检查已经实现了对盆底结构的智能识别和对相关参数进行自动测量，如仅需要选取数个重要解剖点即可实现相关数据的自动测量，其优点在于能够减少专业水平程度不同及人为操作导致的主观误差，并且缩短测量时间[15-16]。但由于该技术对图像质量要求较高，图像质量欠佳或肛提肌裂孔形态不规则时，则需要人工对描迹轮廓进行调整，因此可能会需要相对较长的时间。

本研究发现，Valsalva动作时盆底器官向人体背尾侧移动，肛提肌裂孔增大，PFD患者则出现盆底器官脱垂或与压力性尿失禁相关参数的异常[17]，Valsalva动作后经产妇多数参数较初产妇大，但无显著差异。另外，通过盆底肌肌力测定发现，两组产妇肌力均较差，但无显著差异。既往研究对二次自然分娩后产妇的盆底收缩功能进行超声及盆底肌肌力研究，发现二次自然分娩后产妇盆底肌的收缩功能及盆底肌肌力出现异常，但较初次足月自然分娩后无明显降低[18-19]，与本研究结果一致；另有研究报道[20]，二次自然分娩对产后女性盆底的影响较初次分娩明显，与本研究结果不完全一致，考虑可能原因为：①产后盆底肌损伤受多种因素影响[21-22]，如孕前BMI、孕周、第二产程时间、胎儿体质量、是否难产、是否使用产钳助产等。在病例选择上，两组产妇年龄、孕前BMI、无痛分娩比例存在差异，受到客观因素影响较难避免，本研究尽可能排除其他上述因素的干扰，使两组数据更具有可比性。②采用盆底智能测量，排除操作者人为因素的干扰，因此数据更客观、可靠。③本研究不排除因样本量不足导致的统计偏差，将继续扩大样本量进行后续研究。

总之，智能盆底超声检查可以提高检测效率，使测量数据更加可信，并结合盆底肌肌力测定，发现与初次足月自然分娩相比，二次自然分娩产妇盆底结构异常的发生率无明显升高，为临床指导二次分娩女性选择分娩方式和产后康复治疗提供了影像学依据。