产前超声提示孤立性透明隔腔宽度异常的临床意义

李洁，王晨静，李涵，常明兰，栗河舟，张华，朱功升

1.郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第三附属医院产前诊断中心，河南 郑州 450052；3.郑州大学第三附属医院放射科，河南 郑州 450052；*通信作者 李洁 1500744435@qq.com

透明隔腔是胎儿超声中枢神经系统检查指南中要求必须观察的结构，是产前标志中枢神经系统是否正常发育的重要结构[1]，在孕18～37周、双顶径44～88 mm时可显示透明隔腔[2]。胎儿透明隔腔宽度异常可能提示中枢神经系统发育异常、胎儿预后不良等，目前对于孤立性透明隔腔宽度异常研究较少，临床意义尚不明确。本研究拟对产前超声提示孤立性透明隔腔宽度异常的围生儿进行随访，观察其结局，探讨产前超声提示孤立性透明隔腔宽度异常的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月—2019年1月于郑州大学第三附属医院超声科经产前系统超声检查发现的270例孤立性透明隔腔宽度异常胎儿，将透明隔腔宽度≥10 mm的30例胎儿分为增宽组，≤2 mm的207例胎儿分为狭小组，透明隔腔未显示的33例胎儿分为未显示组[2-3]（图1）。纳入标准：产前超声会诊后仅提示透明隔腔宽度异常；排除标准：产前超声会诊后发现合并其他神经系统发育异常和（或）其他系统发育异常。孕妇年龄18～44岁，平均（28.7±4.2）岁。71例接受胎儿头颅MRI检查，其中增宽组11例，未显示组23例，狭小组37例。37例接受产前羊水穿刺检查，其中增宽组6例，未显示组12例，狭小组19例。本研究经郑州大学第三附属医院伦理委员会审核通过（2020-132-01），所有孕妇均知情同意。

图1 女，23岁，孕30+1周，超声示小脑水平横切面透明隔腔增宽（星号），测值为10.9 mm（A）。女，29岁，孕26+2周，超声示小脑水平横切面透明隔腔（星号）狭小，宽度为1.7 mm（B）。女，27岁，孕23+3周，超声示小脑水平横切面透明隔腔未显示（C）；同一胎儿正中矢状切面显示胼胝体（箭，D）

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 使用GE Voluson E8实时三维彩色多普勒超声诊断仪，RM6C/C4-8-D腹部容积探头，频率分别为2.0～6.0 MHz、2.0～8.0 MHz。常规对胎儿进行系统产前超声检查，对超声发现透明隔腔异常胎儿，详细检查中枢神经系统。透明隔腔宽度异常时，对颅内毗邻结构如胼胝体、侧脑室、丘脑等进行检查，重点观察胼胝体的大小及形态。由至少2名具有5年以上产前超声诊断经验的主任医师进行会诊，意见不一致时，由多名产前超声诊断医师进行会诊。

1.2.2 MRI检查 使用Siemens SKY RA3.0T超导磁共振仪，8通道控阵表面线圈。扫描序列：①半傅里叶单激励快速自旋回波序列（HASTE）：TR 1 400 ms，TE 63 ms，FA 120°，层厚4 mm，层间距2 mm，FOV 437 mm×400 mm；②真实稳态进动快速成像（true FISP）序列：TR 719 ms，TE 2.3 ms，FA 57°，层厚4 mm，层间距2 mm，FOV 383 mm×350 mm；分别扫描轴位、冠状位、矢状位。由2名高年资放射诊断医师共同分析图像，重点观察透明隔腔及其毗邻结构。

1.2.3 羊水穿刺检查 术前充分告知孕妇手术风险，签署知情同意书。羊水细胞进行常规培养、制片、G带显带核型分析；CytoScan750k芯片检测全基因组拷贝数变异；使用全外显子组高通量测序进行检测，针对变异位点，利用Anno变异位点注释解读软件和XYGeneRanger变异位点检测软件进行分析，Sanger测序验证变异位点。

1.2.4 随访 所有孕妇定期随访至产后，随访存活新生儿时间截止至2020年9月，随访内容包括运动功能、视神经评估、认知功能等，记录临床结局。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 产后有效随访222例。

2.1.1 增宽组 增宽组30例透明隔腔宽度10～12.5 mm，平均（10.70±0.84）mm，1例为18-三体选择引产；1例发现存在FGFR3基因c.749C＞G杂合突变选择引产。1例为双胎之一选择性胎儿生长受限，分娩孕周为34周，出生体质量1 200 g，产后因新生儿呼吸窘迫综合征入新生儿重症监护室，2月龄时肌力稍弱，随访至19月龄发育与同龄儿相同。7例产后失访，20例随访至产后4～29个月，生长发育与同龄儿相同，预后良好。

2.1.2 未显示组 未显示组11例存在狭小的透明隔腔，产后随访至3～24个月预后良好。2例后期产检发现侧脑室轻度增宽，1例发现宫内生长受限，6例产后失访，16例随访至产后2～27个月生长发育与同龄儿相同，预后良好。

2.1.3 狭小组 狭小组95例透明隔腔狭小者后期超声复查透明隔腔宽＞2 mm。1例胎儿CMA检查发现染色体2q13区段检出489 k缺失片段，父母验证该缺失片段遗传自父亲，孕妇决定继续妊娠，随访至产后4月龄生长发育与同龄儿相同。33例失访，173例随访至产后4～29个月生长发育与同龄儿相同，预后良好。

2.1.4 MRI检查结果 未显示组23例行胎儿头颅MRI检查，其中11例发现狭小的透明隔腔。增宽组11例行胎儿头颅MRI检查，其中发现1例超声漏诊的胼胝体部分缺失，其余与超声检查结果一致。

2.1.5 羊水穿刺检查结果 增宽组6例接受产前羊水穿刺检查，其中1例为18-三体；1例MRI检查发现胼胝体压部缺如，染色体检查发现存在FGFR3 基因c.749C＞G杂合突变，与Muenke综合征和常染色体显性遗传疾病严重软骨发育不全伴发育迟缓和黑棘皮病相关，父母验证未检测到相同位点基因异常，该胎儿为新发突变。狭小组19例接受产前羊水穿刺检查，其中1例核型为arr[GRCh37]2q13（110 876 776-111 366 256），父母验证发现该缺失片段遗传自父亲。

2.2 3 组产前中孕期检出率、高龄风险、不良妊娠结局比较 增宽组超声检出胎龄19.1～36.0 周，平均（32.9±4.4）周，未显示组超声检出胎龄19.3～34.7周，平均（25.6±4.1）周；狭小组超声检出胎龄19.0～28.6周，平均（23.0±1.7）周。增宽组超声中孕期检出率较未显示组、狭小组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。增宽组、未显示组、狭小组高龄孕妇比率差异无统计学意义（P＞0.05）。增宽组中2例染色体检查阳性选择终止妊娠，其余妊娠结局均良好，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组产前中孕期检出率、高龄风险、不良妊娠结局比较[例（%）]

3 讨论

透明隔腔是位于两侧透明隔小叶中间的液体腔隙，起源于胚胎的前联合板，孕12周开始发育，至孕17周发育完成。透明隔是边缘系统的重要组成部分，与内侧边缘回路和基底外侧边缘回路均有明显的连接[4-5]。透明隔腔异常往往提示合并其邻近组织发育异常或破坏，其预后取决于原发畸形的严重程度[6-9]。目前多用宽度评估透明隔腔的发育情况，公认的参考范围是2～10 mm[2]，也有学者采用同孕周儿透明隔腔宽度平均值的2个标准差作为临界值。

超声检查发现透明隔腔宽度异常时，仔细扫查排除合并其他畸形时诊断为孤立性透明隔腔宽度异常，其预后存在一定争议。Pilliod等[10]对15例产前诊断为孤立性透明隔腔未显示胎儿进行研究，2例产后证实为视-隔发育不良，8例活产儿随访至最大4岁，其中1例视神经发育异常，7例无严重并发症，并建议产前提高对视神经的重视。Vawter-Lee等[11]对8例产前诊断为完全性孤立性透明隔腔未显示胎儿的研究结果发现：孤立性透明隔腔未显示胎儿行MRI及视神经、内分泌检查排除合并其他畸形后，多数预后良好。Cooper等[7]对18例孤立性透明隔腔小（小于同孕周儿平均值的2倍标准差）及6例透明隔腔增宽（大于同孕周儿平均值的2倍标准差）胎儿随访至中位年龄26.5个月，预后均良好。

本研究结果与上述研究结果一致。此外，本研究发现孤立性透明隔腔增宽检出孕周通常在晚孕期，可能由于中孕期及晚孕早期透明隔腔宽度与双顶径存在相关性，透明隔腔宽度随双顶径增加而增加，而中孕期仍选用10 mm作为增宽的临界值，可能存在中孕期透明隔腔宽度已经大于相应孕周的2个标准差而被忽略[2,12-14]。透明隔腔狭小组中95例在后期产检中发现透明隔腔宽度发育正常，由于部分胎儿透明隔腔腔化时间较晚，此时以2 mm作为狭小的临界值可能会造成过度诊断，因此超声发现透明隔腔狭小时应仔细筛查周围组织结构的发育，不建议将透明隔腔狭小作为单独诊断，以免给孕妇及临床医师带来不必要的困惑。产后随访发现活产儿运动、智力发育与同龄儿相同，预后良好。本研究未发现视神经发育异常患儿，可能与随访时间内尚未表现出临床症状有关，视神经异常的产前及产后影像学诊断存在一定的挑战，需要在产后对其视神经进行影像学及功能学检查综合评估确诊。部分病例通过电话随访，缺乏专业的量化评估，父母主观认知可能存在偏差。

产前超声与MRI诊断的一致性较高，MRI的软组织分辨率高、不受胎儿体位及孕妇腹壁脂肪层厚度等的影响，可以对超声难辨别的细微结构异常进行补充诊断，产前超声联合MRI诊断可以提高诊断准确性[15-18]。超声提示孤立性透明隔腔未显示时，MRI可能发现存在狭小的透明隔腔。MRI补充诊断了增宽组1例超声漏诊的胼胝体部分缺失胎儿，该胎儿胼胝体外-外长径在同孕周儿正常区间内，且缺失体积较少，无超声间接征象支持诊断。透明隔腔异常与基因的相关性研究较少，可能与非整倍体存在相关性[19]；Chaoui等[20]研究发现22q11微缺失胎儿中，除常见心脏发育畸形外，还可能合并透明隔腔增宽。本研究未发现与孤立性透明隔腔异常相关基因，可能由于样本量较少，其相关性有待大样本研究进一步探讨。

总之，透明隔腔是胎儿中枢神经系统检查的重要结构，产前超声提示孤立性透明隔腔宽度异常可建议行MRI及羊水穿刺检查。排除合并其他畸形的透明隔腔宽度异常围生儿近期预后良好，远期预后需进一步研究。后续研究需纳入更多的研究对象，规范随访流程及评估指标，对纳入对象进行长期随访，为临床提供更加科学可靠的信息。