胎儿侧脑室前角间距与双顶径比值对完全性胼胝体缺失的诊断价值

相光华，黄苑铭*，缪华章，何敬华，徐玲，邓雪红，郑丽

1.广东省妇幼保健院超声诊断科，广东 广州 510010；2.广东省妇幼保健院保健部，广东 广州 510010；3.广东省妇幼保健院药学部，广东 广州 510010；*通信作者 黄苑铭 feiyongjun@126.com

胼胝体发育不全是一种较少见的先天性中枢神经系统畸形，发病率约为0.35%，常合并其他系统胎儿畸形[1-2]。根据胼胝体胚胎发育停滞的时期，将胼胝体发育异常分为完全性胼胝体缺失、部分性胼胝体缺失、胼胝体发育不良[3]。胼胝体是连接左、右大脑半球的白质束，作为人类脑神经系统重要的连接通路，主要负责协调、传递和整合两侧大脑半球间的信息[4]；另外，胼胝体功能还与双手运动、感觉、记忆、检索、语言和听觉功能有关，尤其对视觉信息的传递有重要意义[5]。因此，对于胼胝体发育状况的评价一直是研究热点。在对胼胝体发育不全的相关研究中，完全性胼胝体缺失报道较多[6]。本研究拟比较正常胎儿与完全性胼胝体缺失胎儿侧脑室前角间距、双顶径、侧脑室前角间距与双顶径比值范围，探讨超声筛查胎儿完全性胼胝体缺失的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月－2019年6月于广东省妇幼保健院超声诊断科行常规产前超声检查的孕妇324例，其中53例妊娠20+3～32+4周确诊为完全性胼胝体缺失胎儿作为研究组，271例妊娠20～32+6周正常单胎作为对照组。研究组纳入标准：①单胎妊娠，末次月经准确，月经周期规律，早期超声估测孕周与实际孕周相符；②产前超声检查及胎儿头颅MRI检查均诊断为胎儿完全性胼胝体缺失，尸检解剖证实或引产/出生后MRI或CT证实。对照组纳入标准：①单胎妊娠，末次月经准确，月经周期规律，早期超声估测孕周与实际孕周相符；②孕妇无合并症及妊娠相关性疾病；③胎儿双顶径测量切面获取准确的侧脑室前角间距及双顶径数据；④产前超声检查与正常胎龄相符，产前筛查无结构异常；⑤产后Apgar新生儿评分8～10分，出生后无抢救及吸氧史，发育及外观指标正常；⑥随访出生后至6个月发育良好。本研究经医院伦理委员会审核，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E10、GE Voluson E8、GE Voluson E6等彩色多普勒超声仪，经腹部二维凸阵或三维容积探头，频率2.0～7.0 MHz，纳入胎儿在图像存档和传输系统进行回顾性分析。测量胎儿侧脑室前角间距与双顶径，获得正常胎儿及完全性胼胝体缺失胎儿的侧脑室前角间距，计算双顶径及侧脑室前角间距与双顶径比值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量资料以±s表示。以孕周为区组因素，研究组和对照组的组间比较采用随机区组设计的方差分析，不同孕周组间比较采用两样本t检验，多次假设检验的P值采用Bonforonni法校正。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组侧脑室前角间距比较 研究组胎儿侧脑室前角间距18～31 mm，对照组为9～23 mm。方差分析结果显示，研究组胎儿侧脑室前角间距显著大于对照组，差异有统计学意义（F=581.162，P＜0.001），不同孕周间胎儿侧脑室前角间距差异有统计学意义（F=51.748，P＜0.001）。研究组相同孕周胎儿侧脑室前角间距均显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着孕周增加，两组胎儿侧脑室前角间距逐渐增宽，见图1。

2.2 两组双顶径比较 研究组胎儿双顶径45～84 mm，对照组为43～90 mm。方差分析结果显示，研究组与对照组胎儿双顶径差异无统计学意义（F=0.468，P＞0.05），不同孕周间两组双顶径差异有统计学意义（F=229.867，P＜0.001）。孕21、28、30、31周两组胎儿双顶径差异有统计学意义（P＜0.05），其余孕周组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见图1。

2.3 两组侧脑室前角间距与双顶径比值比较 研究组胎儿侧脑室前角间距与双顶径比值0.30～0.46。对照组为0.18～0.29。方差分析结果显示，研究组胎儿侧脑室前角间距与双顶径比值显著大于对照组，差异有统计学意义（F=731.615，P＜0.001），不同孕周间胎儿侧脑室前角间距与双顶径比值差异亦有统计学意义（F=2.159，P＜0.014）。研究组相同孕周胎儿侧脑室前角间距与双顶径比值均显著大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 研究组与对照组侧脑室前角间距、双顶径及两者比值在不同孕周的变化

2.4 完全性胼胝体缺失胎儿典型颅脑间接超声图像及正常胎儿颅脑超声图像对比 研究组胎儿颅脑全部表现为透明隔腔消失（图2）；52例（98%）胎儿双侧侧脑室扩张呈泪滴样；14例（26%）胎儿第三脑室扩张并上抬；50例（94%）胎儿侧脑室前角间距/双顶径比值增大。正常胎儿超声影像见图3。

图2 女，26岁，胎儿胼胝体完全缺失。A.透明隔腔消失（CSP），胼胝体缺失胎儿侧脑室前角间距（L1），侧脑室后角呈泪滴状扩张（LV）；B.第三脑室扩张并上抬（TV）

图3 女，26岁，胎儿出生后随访6个月，发育良好。A.正常胎儿侧脑室前角间距（L2）；B.正中矢状切面正常胼胝体结构（CC）

3 讨论

胼胝体是连接左、右大脑半球的一种脑白质束状结构，通常发育迟于其他脑结构，约在妊娠8周开始形成，正常的生长顺序为从前到后。胼胝体从前向后生长18～20周时即发育完成[7]。胎儿胼胝体发育不全的筛查诊断适合在20周以后进行[8]。国内关于胼胝体的产前超声筛查多在22～28周进行，由于胎位、孕妇羊水量、腹壁脂肪及超声分辨率等因素的影响，直接观察胼胝体结构有一定的难度[11]。由于胼胝体发育在妊娠20周前完成，因此本研究选择20周作为开始筛查孕周。此外，产前超声筛查在妊娠22～28周，晚孕期筛查一般选择妊娠32周，完全性胼胝体缺失在晚孕期32周筛查时间接征象明显，基本无漏诊；但妊娠35～37周时侧脑室前角观察相对较困难，因此本研究剔除了33周以后较难观察孕周的病例。

胼胝体发育过程一旦受到环境或遗传因素的干扰，即可导致胼胝体结构发育异常。根据有无伴发其他畸形，胼胝体发育不全分为单纯性胼胝体缺失和复杂性胼胝体缺失。不同类型胼胝体异常预后差异大。完全性胼胝体缺失通常发生于胚胎形成的早期，部分性胼胝体发育不良多发生于妊娠晚期[9]。妊娠晚期对胼胝体观察困难，部分性胼胝体缺失及胼胝体发育不良产前征象不典型，部分性胼胝体缺失或胼胝体发育不良在产前报道率相对较低，其原因为存在这些部分性胼胝体缺失的病例临床症状可能相对较轻或出现较晚，未及时发现。完全性胼胝体缺失发现病例最多。

目前，中晚孕期对胎儿胼胝体超声观察和评估方法的研究主要分为二维超声和三维超声。二维超声检查胼胝体主要通过横切面扫查法、正中矢状切面法和冠状切面法。超声检查正中矢状切面法和冠状切面法，获取方法是将探头对准胎儿前囟做颅脑正中矢状切面或冠状切面扫查，需要在特定的胎位时，对胎位要求极高、检查难度大、耗时长、对超声医师的经验依赖性强。三维超声通过最易获取的二维颅脑横切面重建胼胝体正中矢状切面，但是三维重建获得的图像质量较二维图像差，从而影响对胼胝体异常的诊断[3]。本研究选取颅脑横切面的原因是其为国际妇产超声学会推荐采用的颅脑常规扫查切面，其获取方法简单、方便快捷。目前在临床工作中常使用颅脑横切面实现颅内结构的常规筛查[3]。

产前超声筛查过程中可发现一些完全性胼胝体缺失的间接征象，对完全性胼胝体缺失的诊断至关重要。完全性胼胝体缺失横切面扫查的超声间接征象主要包括：①可见脑室前角及外部向外展开，不再向中线靠拢，结构出现异常，并且两侧的脑室表现为平行状态；②侧脑室后角发生扩张，侧脑室前角和脑室体变窄，并且在前角处形成泪滴状角峰；③第三脑室上移并扩张，径线变大，中线区域呈现出囊肿状影像；④透明隔腔消失；⑤大脑镰和侧脑室之间有脑回回声，判断胼胝体是否缺失[10-11]。本组53例完全性胼胝体缺失患儿中颅脑表现为透明隔腔消失（100%）、双侧侧脑室扩张呈泪滴样（52例）、第三脑室扩张并上抬（26%）、侧脑室前角间距/双顶径比值增大（94%）等间接征象。透明隔腔、双侧侧脑室扩张呈泪滴状及侧脑室前角间距/双顶径比值增大诊断完全性胼胝体缺失敏感度很高。透明隔腔与胼胝体胚胎发育密切相关，二维超声扫查透明隔腔消失等间接征象，常提示胼胝体缺失[12]。本组53例完全性胼胝体缺失中，15例在晚孕期筛查时才确诊，考虑为：①超声检查医师对完全性胼胝体缺失的图像认识不足；②部分完全性胼胝体缺失病例横切面间接征象不典型；③超声检查医师发现胎儿透明隔腔减小或消失时，采用颅脑冠状面及矢状面观察胼胝体，但孕周较大时该方法对胼胝体显示率低，增加了中孕期漏诊的概率；④孕妇未进行正规产检，产检发现完全性胼胝体缺失时已是晚孕期。本研究显示随着孕周增加，完全性胼胝体缺失及正常胎儿的侧脑室前角间距均增宽。研究组胎儿侧脑室前角间距及侧脑室前角间距与双顶径比值显著大于对照组，其原因可能为胼胝体是大脑半球间最主要的髓质纤维集合体，连接两侧的大脑半球，形成侧脑室顶。胼胝体缺失时，侧脑室前角向外移位，两侧侧脑室前角彼此分离，不再向中线靠拢呈平行状态，导致侧脑室前角间距增大，从而导致侧脑室前角间距与双顶径比值增大[7]。另外，271例对照组胎儿侧脑室前角间距与双顶径比值均＜0.3，53例研究组胎儿侧脑室前角间距与双顶径比值均≥0.3，超声诊断符合率较高，因此侧脑室前角间距与双顶径比值≥0.3可以作为筛查完全性胼胝体缺失的一个有效观察指标。该方法可为产前筛查胎儿完全性胼胝体缺失带来极大的方便。

本研究的局限性：①目前鲜有研究采用此方法评估完全性胼胝体缺失；②对照组及研究组纳入样本量较少，还需大样本研究进一步评估；③本研究未详细阐述部分性胼胝体缺失和胼胝体发育不良，在日后筛查工作中有待进一步观察；④正常胎儿中是否双侧侧脑室前角间距与双顶径比值也可≥0.3，有待于在以后的工作中进一步探讨。

随着超声仪器分辨率不断提高及产前超声技术的发展，超声检查成为胎儿中枢神经系统畸形筛查的重要方法。复杂性胼胝体发育不全预后极差，主要取决于合并畸形的种类；而单纯性胼胝体发育异常胎儿，可以全无症状，或表现为轻度语言、运动、学习障碍，甚至严重的神经、智力发育迟缓、癫痫、自闭症[3]。超声筛查发现胼胝体发育异常时，仔细筛查有无其他结构异常，结合MRI及染色体检查，做出可靠的诊断，为优生优育提供重要的决策依据。