256层螺旋CT在肾动脉变异评估中的价值

庾汉华,黄国慈,杜妍妍

(1.东莞市黄江医院放射科，广东 东莞 523750；2，南方医科大学南方医院增城分院影像科，广东 广州 511340；3，广州市妇女儿童医疗中心超声科，广东 广州 510623)

近年来，随着肾移植手术的日渐成熟及普及，肾动脉解剖变异的评估在肾移植术前准备中具有重要的价值，通常情况下，每一侧的肾动脉由腹主动脉发出经肾门入肾，左右各一支,而临床实践中常遇到肾动脉的解剖变异，需要要仔细评估其变异情况，以便于制定术前方案。而术中谨慎处理动脉变异对防止术中因损伤变异血管导致出血而带来不良后果尤为重要，因此需要术前了解肾动脉解剖变异分类、分型，为手术方案的制定提供影像学依据。目前肾动脉变异主要分为肾动脉提前分支和副肾动脉两大类，而副肾动脉的解剖情况在腹腔镜手术中亦相当重要。多层螺旋CT(Multi-slice Computed Tomography，MSCT)血管成像作为一种无创、有效、方便的检查方法可通过多平面重组(Multiple Planar Reformation，MPR)、最大密度投影(Maximum Intensity Projection，MIP)和容积再现(Volume Rendering，VR)等成像方法清楚立体空间显示肾脏动脉的解剖及走行，极大提高了动脉变异的发现率，且因无创而容易被患者接受，目前已广泛应用于临床。本研究旨在探讨MSCTA成像在肾脏动脉变异评估中的优势及意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾分析2019年1月至2020年11月期间在我院接受腹部动脉或肾动脉血管成像检查的260例患者CT图像资料。纳入标准：患者无严重肾脏疾病而影响肾脏供血动脉观察；无肾脏先天性发育异常；无腹主动脉病变进而影响肾动脉的观察。共80 例患者，计96个有供血动脉变异肾脏纳入研究，其中男性45例，女性35例，年龄范围25～71岁，平均年龄(51.52±14.34)岁。

1.2 扫描设备与方法

所有患者检查均使用飞利浦Brilliance 256层螺旋CT，扫描范围从膈顶至双侧髂总动脉分叉水平；行平扫及增强序列扫描，分别重建薄层(层厚1 mm，间隔1 mm)和厚层(层厚5 mm，间隔5 mm)图像，图像重建采用标准算法，矩阵512×512；所有病例均利用薄层重建图像进行MPR、MIP和VR图像重组。扫描条件：120 kV，自动毫安秒(Brilliance 256层螺旋CT)；对比剂注射方案：使用双筒高压注射器，经肘静脉建立静脉通道，对比剂选用100 mL(35 gL/100 mL)剂型，对比剂用量按照0.8 mL/kg计算，注射流速3.0～4.0 mL/s，随后25 mL盐水冲管。增强扫描采用兴趣区上游智能监测触发，阈值120 HU。

1.3 图像分析

扫描完成后所有图像均传至后处理工作站进行分析，均由2位有经验的影像科医师进行独立进行分析，进行图像重建及详细记录每侧变异动脉数目及起始、走行、末端入肾位置。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，一般资料描述采用计数资料一般性描述，对性别之间差异及左肾和右肾的肾动脉解剖变异发生率行χ2检验，Ρ<0.05认为结果有统计学意义。

2 结 果

2.1 肾动脉变异评估

80例患者中共发现96个肾脏存在动脉变异，右侧肾脏占59.4%(57/96)，略多于左侧；单支型最多见(见图1)，占94.8%(91/96)，双支型占5.2%(5/96)，未见多支型；单侧型占67.7%(65/96)，多于双侧型(见图2)。80例患者中有7例共9个肾脏表现为肾门前分支，其中7个肾脏表现为过早分支(见图3)。

图1 42岁，男性，右侧副肾动脉(单侧型；单支型)，MIP及VR显示良好。

图2 52岁，女性，双侧副肾动脉(双侧型；单支型)，MIP及VR显示良好。

2.2 患者性别及年龄分布

所有患者均顺利完成平扫及增强扫描，图像清晰，肾动脉及各分支血管显影良好，达到诊断要求。分析260例受检者中共有80例患者发现肾脏供血动脉变异，发生率为30.8%，其中男性占56.7%(45/80)，女性占43.3%(35/80)，发生率在性别之间无显著性差异(P=0.397，见表1)；年龄分布为51.52±14.34岁。

图3 41岁，男性，右侧副肾动脉(单侧型；双支型)，MPR及VR显示良好。

表1 男性与女性肾动脉变异数

3 讨 论

CT血管成像结合三维重建技术可以清晰显示肾动脉的解剖及变异，对肾脏的血供及其与肾动脉及集合系统的关系亦可较好显示[1]，近年来很多文献报道证明，多排螺旋CT血管造影(MSCTA)对肾脏血管的显影准确率可达100%[2]。在正常情况下，随着胚胎的发育，肾脏位置不断上升，原先连接肾脏的低位血管逐渐退化消失，如果退化失败，低位血管被保留下来就成为了副肾动脉[3-4]。而肾动脉存在多种变异形式，文献报道其发生率在25.9%～47%[5-11]，其中，副肾动脉的出现及主肾动脉的过早分支是最常见形式。在我们收集的病例中，肾动脉变异发生率为30.8%，与文献报道相近；性别分布中男性与女性无统计学差异，其中男性发生率为56.7%，亦与文献报道相近[5,9,12]；右侧略多于左侧，右侧占59.4%，与文献报道相似[10,13]；单支型多于多支型，与文献报道相似[5-6,10,13]。

以往研究显示，肾动脉的支数多数为1支(85.8%)和2支(12.57%)，3-5支(1.63%)较少见[14]，胚胎时期，后肾的血液供应随着肾的上升，高位新的血管建立和低位旧的血管退化消失，一般最后仅保留一条肾动脉和肾静脉[15]。而肾动脉的变异常以肾动脉数目的异常为多见，关于其分类，国内外分类标准中有一定分歧。其中，肾门前肾动脉分支的定义基本一致，认为在肾动脉到达肾门前就分支为两支的定义为肾门前肾动脉分支，如果分支处距离肾动脉起始处距离小于2.0 cm，认为是过早分支[16]，我们的病例中有7例共9个肾脏显示为过早分支。文献报道中，关于副肾动脉的定义也有一定出入，部分文献认为只要不是从肾门进入肾脏的动脉都称为副肾动脉，而有文献则认为供应肾脏的多支动脉中除了最粗的动脉为肾动脉外，其余供应肾脏的动脉都是副肾动脉。而《中国人解剖学数值》对副肾动脉有两种不同的统计方法:一种是不经肾门统计，另一种是经肾门和不经肾门的额外动脉统计[17]，且副肾动脉起源血管多见于主动脉，开口位置在T12至L4水平之间[10-13]，可以位于主肾动脉开口水平以上或者以下水平的任何位置，少数情况下起源于腰动脉、肾上腺、腹腔干、肠系膜上下动脉、髂总动脉、膈下动脉和脾动脉等[7]。观察副肾动脉的临床意义主要有以下几点：1.进入肾上、下极的副肾动脉多为肾上段或下段供血而固有肾动脉上段或下段可能缺如，由于肾段之间无吻合支此时如误扎误切将导致相应供血区的肾实质发生坏死。2.进入肾下极的副肾动脉经过输尿管前方或后方走行可压迫或牵拉肾盂输尿管连接部而导致肾盂积水[17]。3.有助于选择最佳手术方式，4.文献报道副肾动脉的狭窄也可能与高血压有关[18-19]。

如果临床以肾脏上、下极作为扫描范围，可能会漏掉部分副肾动脉[20]。因此需要对图像进行准确的后处理，本研究中，我们比较了多种后处理方法及相互之间的组合使用，发现在常规断层图像基础上，MIP和VR有助于发现肾脏动脉变异，并且对全程显示价值较高，MPR和原始薄层图像显示开口较好，此与文献报道相似[6,8,10]。目前，肾动脉成像的方法有多种，如超声造影、磁共振血管成像、DSA数字减影技术、MSCTA技术等，而来近年来MSCTA技术检查在肾动脉成像中具有广泛的优势，原因如下，超声造影检查易受患者腹腔气体干扰显示欠佳，而磁共振成像技术存在费用较高，成像时间长且患者有金属异物者禁忌磁场影响，DSA数字剪影技术则存在患者要接受大量的辐射剂量等不利因素，因此MSCTA技术可以避开上述不足，满足广大患者的需要。文献报道CTA对副肾动脉的检出率可达96%～100%[21]，而超声对副肾动脉的检出率仅为2.27%[21-22],256 层螺旋 CTA可清楚地显示肾脏动脉解剖及相关血管变异，对指导肾移植等手术有重要的临床价值，其有望成为肾动脉检查的首选方法[23-24]。肾动脉变异的解剖学研究为临床疾病的诊断提供了新思路，在考虑相关临床现象时，肾动脉变异的情况应加以分析考虑。故在诊断相关疾病之前需要通过影像学的检查来进一步确定或排除是否存在肾动脉变异的情况，以避免在手术过程中因损伤变异动脉而造成的不良后果。