前内侧入路微T型接骨板内固定治疗单纯尺骨冠状突骨折

姜欢畅，刘志祥，杨晓东，吴 峰，赖 震，咸振杰

（广州市花都区人民医院（南方医科大学附属花都医院）创伤骨科，广东 广州 510800）

单纯尺骨冠状突骨折在临床上较少见，损伤机制主要是尺骨冠状突与肱骨滑车撞击，以及肱肌强烈收缩致肱肌、前关节囊和内侧副韧带前束止点撕脱性骨折，治疗目的为维持肘关节的稳定性和保留其活动度。因手术入路及内固定方式的选择存在困难，其诊治具有挑战性[1]，以往多采用保守治疗，但疗效不确切，随着人们对关节功能恢复要求的提高和骨科医师对其认识的深入及医疗技术的提高，切开复位内固定手术治疗逐渐被患者及医师们接受。本研究回顾性分析了我院2012年1月～2019年10月采用肘前内侧入路微T 型接骨板内固定治疗的15 例单纯尺骨冠状突骨折患者的资料，并就其手术安全性及疗效等相关问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单纯尺骨冠状突骨折；②闭合性骨折；③Regan-Morrey 分型[2]Ⅱ或Ⅲ型，④无明显手术禁忌证，可耐受手术；⑤随访时间≥12月且资料完整。

排除标准：①合并桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节脱位及侧副韧带完全断裂等其他损伤，②开放性骨折及病理性骨折，③Regan-Morrey I 型，④伤前已有同侧及对侧肘关节畸形、功能障碍及手术史，⑤不能配合随访及资料不完整者。

共有15 例患者纳入本研究，男11 例，女4 例；年龄19～55 岁，平均30.4 岁。致伤原因：运动摔伤9 例，高处坠落伤5例，交通伤1 例。Regan-Morrey Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例。均为单侧损伤，其中右侧9 例，左侧6 例。通过我院伦理委员会审查，签署知情同意书。

1.2 治疗方法

入院当天行肘关节屈曲90°位石膏后托外固定制动。完善CT 平扫、矢状位、冠状位及四维重建了解骨折情况，MRI检查了解侧副韧带损伤情况，消肿止痛等对症处理。受伤至手术时间为1～5d，平均2.9d。

手术方法：臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，应用气囊止血带，常规消毒铺巾。自肘横纹处向下取肘前方偏内侧纵形切口长约5.0cm（见图1），注意保护前臂内侧皮神经和贵要静脉，自旋前圆肌与桡侧腕屈肌间隙进入（见图2），将正中神经、肱动静脉牵向外侧，尺神经拉向内侧，显露前关节囊，可见肱肌、内侧副韧带前束及前关节囊止点将尺骨冠状突撕脱（见图3），骨折分离移位，尽量避免剥离止点而将骨折块游离。清除关节内游离的细微骨折块、软骨组织及淤血，避免关节卡压及形成关节腔内游离体。将肘关节屈曲约45°，肱肌松弛，连同止点将撕脱的骨块按压复位，钻入1 根1.2mm 直径的克氏针临时固定。选用微T 型普通接骨板预弯成约150°，置于前侧，近端植入螺钉2 颗，远端植入螺钉2-3 颗，固定骨折断端（见图4），注意避免进入关节腔。术中透视观察骨折复位及内固定情况。冲洗切口，置橡皮条引流，逐层缝合切口。

图4

术后处理：不予石膏或支具外固定制动，第2 天即行肘关节被动轻微屈伸功能锻炼；2～3 周后逐步行肘关节主动屈伸及前臂旋转功能锻炼。术前30 分钟及术后各静滴一次抗生素预防感染，口服塞来昔布或美洛昔康镇痛，不使用吲哚美辛预防骨化性肌炎。术后1、3、6、12 个月复诊，指导患者功能锻炼，复查肘关节正侧位X 片了解骨折愈合及内固定情况，术后12月骨折愈合建议行内固定取除。

1.3 观察指标及评价方法

记录手术时间、术中出血量，观察切口愈合及并发症情况。术后12 个月复查肘关节正侧位X 片了解骨折愈合及内固定情况；测量肘关节屈、伸及前臂旋前、旋后活动度，和健侧比较。采用Mayo 肘关节功能评分标准(MEPS)[3]进行疗效评价，其中疼痛45 分，屈伸运动功能20 分，内外翻稳定性10分，日常活动25 分；评估疗效：≥90 分为优，75～89 分为良，60～74 分为中，<60 分为差。

2 结果

本组15 例患者均顺利完成手术，手术时间41～93 min，平均54.2 min。术中出血量15～90m1，平均26.3ml。术后切口均甲级愈合，无感染、血管神经损伤、肘关节脱位等并发症。

术后12月随访，复查X 片见所有病例均获得骨性愈合，无延迟愈合及畸形愈合；无肘关节强直、内固定失效病例；1例出现轻度骨化性肌炎，对肘关节活动无明显影响。有12 例已取除内固定（其中1 例在内固定取除术后出现正中神经牵拉症状，手指轻度麻木，内服弥可葆1月后恢复）。术侧肘关节屈曲活动度为(134.3±4.7)°，为健侧的97.4%；伸(6.9±4.8)°，为健侧的88.1%；术侧前臂旋前(83.6±3.4)°，为健侧的92.7%；旋后(87.5±5.7)°，为健侧的96.9%。Mayo 肘关节评分平均为90 分，其中优12 例，良2 例，中1 例，优良率93.3%。

典型病例：患者，男，41 岁，跌伤致左肘疼痛、活动受限1天入院。诊断：左尺骨冠状突骨折（Ⅱ型），入院第2 天行肘前内侧入路微T 型接骨板内固定手术治疗。术后12月随访，骨折骨性愈合，Mayo 肘关节评分100 分，疗效优，肘关节屈135°，伸4°，前臂旋前81°，旋后86°。术前、术后及随访照片见图5-12。

图5 屈肘位CT 见骨折对位可；图6 伸肘位透视见骨折移位，肘关节半脱位；图7-8 术后X 片；图9-12 术后12月肘关节屈、伸及前臂旋前、旋后活动情况。

图5

图6

图7

图9

3 讨论

3.1 关于尺骨冠状突骨折

尺骨冠状突是肘关节的重要组成部分，是内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，具有抵抗肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，是维持肘关节稳定的主要结构。肘关节四柱理论认为四柱中任何一柱的损伤都将导致肘关节不稳定，而冠状突是前柱和内侧柱的重要组成部分。Pugh 等[4]认为冠状突骨折强烈提示肘关节在创伤时至少发生过部分脱位，存在关节不稳。临床医师应充分认识尺骨冠状突在维持肘关节稳定性中的重要性，在诊治过程中避免漏诊，X 片检查有可能难以发现，需行CT 进一步明确。本组病例有1 例患者摔伤后致肘关节后脱位，行X 片检查未发现明显骨折，脱位复位后3 天出现再次脱位，行CT 进一步检查见有尺骨冠状突骨折。

图8

图10

图11

图12

肘关节屈曲位时肱肌及前侧关节囊松弛，可能骨折对位尚可（如图5），但稍伸直后由于肱肌和前关节囊的牵拉致骨折块明显移位，甚至出现半脱位（如图6），这些说明尺骨冠状突骨折极不稳定，需积极处理，将肘关节屈曲位石膏外固定保守治疗可能使骨折复位，但制动时间长，易致肘关节僵硬，手术复位内固定可恢复稳定性，早期功能锻炼，经恰当手术治疗后均能较好恢复肘关节功能。

3.2 手术入路的选择

尺骨冠状突骨折属关节内损伤，应尽量解剖复位和坚强固定，以期最大限度地恢复肘关节功能。这些需要在直视下完成，所以选择一个操作安全且显露充分的手术入路非常重要。

有多种入路可用于尺骨冠状突骨折的手术治疗，包括外侧、内侧、前侧及后侧入路等。外侧入路可良好地显露和处理桡骨头骨折，能实现对冠状突的部分显露，但很难进行固定。经典的内侧入路需游离尺神经，发生尺神经损伤、迟发型尺神经炎等并发症的风险较高，同时很难对冠状突进行符合生物力学的由前向后的固定[5,6]。而后侧入路切口长，需剥离的肌肉多，创伤大，对尺骨冠状突暴露差，仅在合并尺骨鹰嘴骨折等时才采用，对于单纯冠状突骨折不适宜。

前侧入路直达肱肌和关节囊，可完整显露冠状突骨折及关节面，直视下实现骨折复位和由前往后的固定，有更多的内固定材料可供选择，因此在冠状突骨折的治疗中越来越受到关注。但常规前侧入路通过肱血管和正中神经间隙进入，为获得足够的操作空间，往往需要较大范围的牵拉，存在正中神经牵拉损伤的风险[7]。因存在重要的血管神经，解剖结构复杂，在血管神经间隙内进行手术操作，并非骨科常规手术的首选方案。

经前内侧入路可用较小的切口暴露桡侧腕屈肌、旋前圆肌，很容易辨认并从该间隙进入，不需游离尺神经、正中神经和肱动静脉，将正中神经及肱血管隔着旋前圆肌拉向外侧，不会出现血管神经牵拉伤，具备前侧入路的各优点，又能规避肘前正中切口易伤及神经、血管的风险。

肘前内侧手术入路切口小，从肌间隙进入，出血量少，组织损伤小，视野清晰，可充分暴露骨折块及肘关节前部，可实现骨折的直视下解剖复位及符合生物力学稳定性的由前往后的内固定。本组病例在切开复位内固定术后均未出现血管及神经损伤，但在内固定取除术后有1 例出现了正中神经牵拉损伤的表现，考虑为局部疤痕组织粘连致神经纤维的柔韧性变差，所以在内固定取除时需注意避免过度过多牵拉，或永久保留内固定。

3.3 内固定的选择

尺骨冠状突骨折治疗目的是恢复肘关节的稳定性以利于早期功能锻炼。目前常见的固定方法有克氏针钢丝张力带、空心螺钉、可吸收钉及微型钢板固定等[8]。单纯克氏针钢丝或缝线固定不够牢固，难以对抗肱肌收缩的张力及肘关节伸直时后脱位趋势的剪切力，有骨折再移位的风险，不利于肘关节早期功能锻炼。冠状突骨折块一般较小，难以使用两颗空心螺钉，而一颗钉不能防止骨折块旋转，稳定性差。可吸收钉固定可避免二次手术取出，但强度不如金属螺钉，且容易造成骨折块二次骨折。

采用微T 型接骨板固定冠状突骨折，恢复肘关节前柱的解剖形态，并提供关节内骨折符合生物力学原理的牢固固定，利于骨折愈合，可早期进行肘关节活动以尽早恢复其功能，预防关节僵硬、骨化性肌炎，尤其适用于粉碎性骨折，能将碎裂的骨折块一体化固定。我们术中依据冠状突及骨折块的外形预先塑形，不采用锁定钢板，可随意调整螺钉的方向，避免突破关节面，对周围软组织干扰小，对关节活动影响小。肘关节为非负重关节，冠状突受力较小，起骨性阻挡作用，不必担心接骨板及螺钉固定失效。

本文选用单纯冠状突骨折做为研究对象，避免了其它合并伤等混杂因素对疗效观察的影响；排除了术前畸形，考虑到患者的个体差异，活动度和健侧比较，结果可靠。采用肘前内侧入路微T 型接骨板内固定治疗单纯尺骨冠状突骨折，解剖结构清楚，显露充分，创伤小，直视下复位和重建，固定牢靠，能有效恢复肘关节功能，并发症少，疗效满意。当然本研究尚存在一些不足，包括样本量较小，缺乏与其它入路、其它固定方式的对照研究，随访时间较短，期待大样本、多中心研究进一步证实。