个性化综合护理干预对妊娠期糖尿病患者的临床效果观察

翁诗玉

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。GDM 发生率世界各国报道在1%-14%不等，我国GDM 发生率在1%-5%左右。目前，随着经济水平的不断提高、人们生活方式的改变以及二胎政策的全面开放，高龄高危孕产妇急剧增多，我国的GDM 发生率有明显增高趋势，甚至有报道在某些地区高达13%左右[1]。妊娠期糖尿病患者由于血糖代谢异常，并发症增多，在一定程度上增加了剖宫产率[2]。且由于患者及家属对疾病缺乏理性认知或因疾病对身体、胎儿可能造成的影响而承受着较大的精神压力，如焦虑恐惧、悲观失望心理等[3]。因此，如何有效的对妊娠期糖尿病患者进行干预，降低并发症发生率及改善妊娠结局已成为目前临床妇产科亟待解决的问题。目前，国内外对于妊娠期糖尿病患者均推荐采取综合性干预措施[4]，然而我国的医疗资源分布不平衡，大多数医院对于妊娠期糖尿病患者只能采取常规的护理模式，而无法真正的进行综合干预。有多位学者分别对湖北武汉、湖南长沙及江苏南京等地区的妊娠期糖尿病患者进行了医学营养治疗教育与执行现状的调查，结果显示此类患者的医学营养治疗教育与执行现状并不理想。

个性化综合护理模式是目前发达国家普遍采用的护理方式。医生及护士根据患者的个体情况采取个性化的、综合的诊疗护理方式，使患者得到的干预效果能够适合患者个体情况，从而达到预期的干预目的。我科近年来开始对于妊娠期糖尿病患者采用个性化的综合护理干预模式并取得了良好的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收取自2018年6月至2020年6月于我科收治的216 例妊娠期糖尿病患者临床资料，根据其接受的不同护理模式分别纳入观察组与对照组。纳入及排除标准如下：

纳入标准：①所有患者均为我院首诊且经临床确诊；②均为初产妇，年龄≥18 岁且≤35 岁；在我院定期产检并于我院分娩；③具有正常沟通交流理解能力者；④依从性良好，患者各项临床信息及相关指标资料完善，可供查询。

排除标准：①既往有糖代谢异常或患有糖尿病者；②合并其他脏器、血液系统恶性肿瘤及严重全身疾病者；③伴有精神、认知功能障碍或既往患有焦虑、抑郁病史者。

1.2 方法

对照组采用常规护理模式。主要护理内容包括：①一般性的生活和护理指导；②统一发放妊娠期糖尿病相关的健康教育手册；③回答患者或家属提出的健康及药物服用问题；④采用集体宣教方法向患者讲解疾病健康知识及并发症预防。

观察组在对照组的常规护理基础上参照《妊娠合并糖尿病诊治指南》制定个体化综合护理干预措施，具体包括：①产检期间，助产护士从患者孕28 周开始介入，通过了解患者的基础信息建立个人档案，主动解决患者临床需求与疑虑，根据其在不同孕期的精神状态给予及时的疏导、安慰、支持和鼓励等心理指导直至分娩结束出院；②个性化治疗干预：对于需要口服药物或使用胰岛素的患者，由于经常需要监测血糖，部分患者在治疗过程中常难以遵医嘱或拒绝甚至放弃治疗，护理人员根据前期患者认知薄弱点利用幻灯片、动画等形式，以生动形象、通俗易懂的语言讲解疾病及药物相关知识，告知其药物治疗的积极作用、注意事项、可能存在的对母体或胎儿的不良反应及解决措施并鼓励患者在授课活动中相互交流，提高患者治疗过程中的依从性；③饮食干预：由我院临床营养科医师根据患者的血糖水平，结合饮食习惯及家庭经济条件综合制定饮食方案，患者可通过微信图文方式与临床医师沟通交流并根据血糖监测水平动态调整；④运动干预：指导患者进行抗阻力运动，以通过肘关节、髋关节、踝关节等关节的循环伸展和屈曲来锻炼大肌肉群的运动方法为主，每天进行运动或每周至少运动三次，每次运动的持续时间为30 分钟，运动强度以稍感疲劳为宜。⑤家庭心理支持：积极发动孕妇家属，特别是其配偶及夫妻双方父母，缓解家属的焦虑心理，通过陪伴及鼓励提高孕妇对家庭的认可度，增强信心；⑥集体心理干预：组织专门针对妊娠期糖尿病患者的孕妈妈课堂，将患者分为多个交流组(每组3～5 人)，通过同伴教育产生良性暗示效果，提高其对各种干预措施的依从性，使其从内心积极接受治疗及护理干预；⑦心理放松干预：提供安静舒适的病房环境，提供舒缓音乐、娱乐书籍等分散转移患者注意力，缓解其心理、生理不适感；⑧分娩过程干预：产程中定时监测血糖，给予心理安慰，积极采用椎管内麻醉镇痛或导乐镇痛。指导孕妇正确使用腹压、呼吸，并配合好医生的相关操作，在此期间特别注意避免孕妇遭受"产房暴力"。

1.3 观察指标

本研究的观察指标主要包括以下几个方面：①观察比较两组患者在干预前及分娩前的血糖控制水平，包括空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血红蛋白水平。②观察比较两组患者妊娠结局，包括阴道分娩率、早产率及新生儿1 分钟Apgar评分。③比较两组患者并发症发生率，主要包括孕妇低血糖、妊娠期高血压、胎膜早破、羊水过多、巨大儿、产后出血以及产后感染。④观察比较两组患者的护理满意度。护理满意度采用Likert 五级评分制，非常满意为5 分、满意为4 分、一般为3 分、不满意为2 分、非常不满意为1 分，满意度（%）=非常满意率＋满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理。其中计量资料以（±s）表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。定义P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

在收取的216 例患者资料中，排除38 例（15 例于外院终止妊娠，3 例为孕前确诊的II 型糖尿病患者，14 例失访，6 例中途退出），共178 例入组，其中观察组91 人，对照组87 人。两组患者的整体基线临床资料（年龄、入组时平均孕周、入组时平均体重、文化水平、经济水平）均具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组产妇一般资料（N=178）

2.2 两组患者的血糖控制水平比较

两组患者入组时空腹血糖及餐后2h 血糖均具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组患者空腹及餐后2h 血糖均有明显改善，但观察组更为显著（P 值均＜0.05）。分娩前观察组患者糖化血红蛋白低于对照组（P＜0.05），提示观察组患者孕期血糖控制较对照组患者更为平稳（见表2）。

表2 两组患者血糖控制水平比较（±s）

表2 两组患者血糖控制水平比较（±s）

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2.3 两组患者的妊娠结局比较

观察组患者早产率低于对照组（P＜0.05）。观察组患者阴道分娩率及新生儿1 分钟Apgar 评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P 值均＜0.05，见表3）。

表3 两组患者的妊娠结局比较（N=178）

2.4 两组患者的并发症发生率比较

观察组患者低血糖、妊娠期高血压及巨大儿发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P 值均＜0.05），胎膜早破、羊水过多、产后出血以及产后感染发生率低于对照组，但差异无显著统计学意义（P 值均＞0.05，见表4）。

表4 两组患者的并发症发生率比较（%, n）

2.5 两组患者的护理满意度比较

观察组患者出院的护理满意度调查明显优于对照组（P＜0.05，见表5）。

表5 两组患者的护理满意度比较（%, n）

3 讨论

妊娠期糖尿病患者的临床过程十分复杂，严重影响母婴健康。无论患者是孕前糖尿病还是妊娠期糖尿病，孕期发生低血糖、流产、早产、胎膜早破、羊水过多、产后出血等风险将明显增加，新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、巨大儿发生率也将显著增高。另有研究结果表明，母子两代人的糖代谢以及肥胖等均与妊娠期母体的血糖水平呈正相关，也就是说，妊娠期糖尿病患者孕期血糖水平越高、波动越不稳定，其产后发生糖代谢异常及子女发生糖尿病或肥胖的风险也就越高。因此对于妊娠期糖尿病患者来说，如果孕期能稳定的控制血糖在合理范围，将可以显著的改善母婴及分娩结局[5]。

综合治疗干预是目前临床上比较公认的对于妊娠期糖尿病患者的治疗方案，但在实际临床工作中，大部分医疗单位对妊娠期糖尿病患者采用的都是常规护理，而忽略了心理因素、社会家庭因素及饮食、运动因素等可能对该类患者血糖控制所产生的影响。在本研究中，我科采取的个性化综合护理干预模式突破了传统护理模式的瓶颈。在心理干预方面，通过患者在不同孕期的生活状态及心理需求从饮食调节、生活方式、心理状态调整等各方面来制定个性化的、系统的干预方案。传统护理模式中助产护士多数在进入产程后才与产妇接触，在新型护理模式中，助产护士在患者孕28 周即开始与其接触，对其进行认知及心理干预，入院后实行个性化综合护理，同时在产房分娩过程中避免患者遭遇"产房暴力"，促使其更加积极主动地配合医师及助产人员。饮食干预方面，有调查显示，仅有约1.6%的患者会从临床营养师处获得营养治疗建议，而贾晓炜等研究发现，患者接受的饮食教育越系统，其越容易进行饮食控制。该护理模式中，由临床营养科医师根据患者血糖水平，结合患者饮食习惯及家庭经济条件来综合制定饮食方案，并通过患者反馈的信息进行动态调整，使患者对饮食干预的依从性良好。运动干预方面，国内目前针对妊娠期糖尿病患者采取的运动指导仍为有氧运动方式，如快走、孕妇体操等，而对于孕晚期的GDM 患者，国内外研究均推荐抗阻力运动方式。但目前对于最适合的运动方式、频率、时间以及强度尚无统一定论[6]。我科采取以锻炼大肌肉群的运动方法为主，患者可根据自身条件每天进行运动或每周至少运动三次，每次持续时间为30 分钟，强度以稍感疲劳为宜，有超过90%的患者可以坚持至分娩前。通过以上个性化的综合护理干预，研究结果显示，两组患者的血糖控制水平在干预前后均有下降，但观察组下降更为明显（P＜0.05），表明个性化的综合护理干预效果较常规护理方式更为显著。观察组患者阴道分娩率以及新生儿出生后1 分钟Apgar 评分明显高于对照组而早产率低于对照组（P＜0.05）。在并发症方面，观察组患者孕期低血糖、妊娠期高血压及巨大儿发生率均明显低于对照组（P 值均＜0.05），胎膜早破、羊水过多、产后出血以及产后感染发生率虽然低于对照组，但差异并无统计学意义，笔者分析可能是由于样本量偏少的原因，致使差异不明显。

总之，对于妊娠期糖尿病患者实行个体化综合护理干预可有效控制孕妇血糖，改善分娩结局并降低并发症发生率，同时可提高护理满意度，值得临床推广。