不同流产次数的早期复发性流产孕妇血栓弹力图表现及与妊娠丢失关系

徐 畅 陆玉莲

浙江省永康市第一人民医院(321300)

复发性流产(RSA)是常见的妊娠并发症，发生率为1%～5%，按照孕周可分为早期RSA(妊娠<12周，70%～80%)和晚期RSA(妊娠12～28周)[1]。研究证实，RSA的复发风险随流产次数的增加而上升，≥3次连续自然流产史者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%[1]。血栓前状态(PTS)与RSA的发生密切相关，研究显示，50%～65%的RSA孕妇存在至少一种遗传性或获得性血液高凝状态，可引起子宫胎盘血流动力学异常，诱发胎盘小血栓形成，破坏胎盘循环，造成胎盘灌注量下降，导致胚胎或胎儿因缺血而停止发育而致妊娠丢失[2]。血栓弹力图(TEG)可动态监测凝血、纤溶的整个过程。本研究探讨不同流产次数的早期RSA孕妇TEG表现及与妊娠丢失的相关性，为临床寻找有效的早期RSA风险评估方法指导临床，降低妊娠丢失提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年4月—2020年1月本院收治的119例早期RSA孕妇为病例组，根据不同流产次数分为流产≥4次组(n=28)、流产3次组(n=54)、流产2次组(n=37)。纳入标准：①有关早期RSA诊断标准[3]；②自然流产史≥2次，孕周<12周，超声检查提示宫内妊娠且单胎；③距上次流产时间≥6个月。排除标准：①染色体、内分泌、免疫功能、生殖解剖异常；②有感染性疾病、出血性疾病、血栓疾病史；③合并妇科肿瘤；④合并糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病；⑤妊娠前3个月曾应用抗凝、促纤溶药物。另选同期138例健康孕妇为正常组。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2TEG参数检测

采集两组空腹静脉血抗凝行TEG检测，检测仪器采用美国Thrombelastograph Analyzer TEG-5000 TEG分析仪及配套试剂，采用“CK-Citrated kaolin”模式检测，记录TEG参数：凝血反应时间(R)，正常范围(6～8)min；凝血时间(K)，正常范围(3～6)min；凝固角(α角)，正常范围(53～72)°；最大振幅(MA)，正常范围为(50～70)mm；综合凝血指数(CI)，正常范围(-3～3)，<-3为低凝状态，>3为高凝状态。

1.3 妊娠丢失率统计

随访12个月，统计难免流产、稽留流产、胚胎停育等发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 病例组与正常组一般资料及TEG参数比较

病例组年龄(29.6±3.2)岁(21～40岁)，孕周(9.4±0.8)周(4～12周)；正常组年龄(29.6±3.2)岁(21～39岁)，孕周(9.4±0.8)周(4～12周)。两组比较无差异(P>0.05)。病例组R、K值低于正常组，α角、MA值、CI值高于正常组(P<0.05)。见表1。

表1 两组TEG参数比较

2.2 病例组不同流产次数孕妇TEG参数比较

流产≥4次孕妇MA值高于流产3次和2次孕妇(P<0.05)，R、K、α角及CI值不同流产次数孕妇比较均无差异(P均>0.05)。见表2。

表2 病例组不同流产次数孕妇TEG参数比较

2.3 病例组不同流产次数孕妇妊娠丢失率比较

流产≥4次孕妇妊娠丢失率(39.3%，11/28)高于流产3次(18.5%，10/54)和流产2次(10.8%，4/37)(χ2=8.157，P=0.017)。

2.4 病例组孕妇TEG参数

病例组妊娠丢失孕妇的MA值高于正常妊娠孕妇(P<0.05)，不同妊娠结局孕妇R、K、α角及CI值比较无差异(P均>0.05)。见表3。

表3 病例组不同妊娠结局孕妇TEG参数比较

2.5MA值预测RSA孕妇妊娠丢失的ROC曲线

ROC曲线结果显示，MA值预测RSA孕妇妊娠丢失的ROC曲线下面积为0.723(95% CI：0.604～0.843)，最佳界点值为68.37时，灵敏度为76.4%，特异度为71.4%。见图1。

图1 MA值预测RSA孕妇妊娠丢失的ROC曲线图

3 讨论

RSA为常见的病理妊娠之一，发生因素复杂，仅50%可识别其病因，而在已知病因中PTS与妊娠丢失关系受到临床关注[4-6]。但传统凝血功能检测方法无法全面反映凝血状态[7]。寻找一种可准确、全面的评估凝血功能异常的方法，并了解其与妊娠丢失的相关性，对早期RSA风险评估及指导临床防治意义重大。

TEG检测可综合反映体内凝血、纤溶过程，准确判断凝血异常类型，鉴别凝血因子缺乏、血小板功能异常、纤溶亢进等[8-10]。本研究结果显示，病例组与正常组血液均呈高凝状态(CI>3)，考虑是因为：正常妊娠孕妇体内凝血-抗凝系统，纤溶-抗纤溶系统处于动态平衡，形成一种生理性高凝状态，属生理性保护机制[11-12]。但病例组R、K值低于正常组，α角、MA值、CI值高于正常组，提示早期RSA孕妇TEG中的R值、K值、α角、MA值及CI值均出现异常，出现过度的凝血反应，生理性高凝状态的动态平衡被打破，更偏向高凝状态，与既往文献报道相符[13-14]。本研究结果，流产≥4次孕妇的MA值高于流产3次和2次孕妇，因MA值为血小板聚集功能，提示流产次数越多(≥4次)，血小板聚集功能增强越明显；本研究流产≥4次组的妊娠丢失率高于流产3次和流产2次孕妇，且妊娠丢失孕妇的MA值高于正常妊娠孕妇，提示流产次数越多妊娠丢失率越高，则血小板聚集功能增强越明显，即意味着MA值越高妊娠丢失率越高。考虑是因为：血小板聚集功能的异常增强，造成凝血功能提高、纤溶降低，形成血栓前状态，并促使胎盘微血管血栓形成，引起胎盘微循环障碍，引发胎盘血流灌注不良，导致胚胎或胎儿缺血而使其停止发育而致妊娠丢失[15-16]。ROC曲线分析，MA值预测RSA孕妇妊娠丢失的ROC曲线下面积为0.723(95% CI：0.604～0.843)，最佳界点值为68.37时其灵敏度和特异度均达70%以上，提示MA值对妊娠丢失有一定预测价值。临床可在孕早期积极行TEG检测，并结合MA值预测，指导使用低分子肝素、低剂量阿司匹林行抗凝治疗，以最大程度改善早期RSA孕妇妊娠结局。

综上所述，早期RSA孕妇TEG中的R值、K值、α角、MA值及CI值均出现异常，且流产次数越多妊娠丢失率越高、MA值增加得越明显，MA值可作为预测早期RSA孕妇妊娠丢失的有效指标。