四维子宫输卵管超声造影对输卵管阻塞性病变诊断效能及不良反应

薛海英 李 舍 吕亚南

徐州医科大学商丘临床学院(476000)

输卵管阻塞性病变可引起不孕、痛经、月经不调和各种生殖系统炎症[1]。腹腔镜下输卵管通液诊断输卵管阻塞性病变准确率达95%～98%[2-4]，可实现诊断与治疗结合，但也存在阻塞病变定位不准等局限性[5]。子宫输卵管四维超声造影(4D-HyCoSy)在三维超声基础上更加体现动态变化过程，清晰立体呈现输卵管改变。目前关于4D-Hy CoSy对输卵管通畅性诊断的研究较多，对诊断效能给予了肯定[6-8]；但多数研究只着眼于4D-Hy CoSy与现有金标准检验方式效能的一致性，却往往忽略其差异性以及可能原因。本研究以腹腔镜下输卵管通液为金标准，运用Bowker检验和Kappa检验分别探讨其与腹腔镜下输卵管通液的诊断差异性与一致性以及诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2020年1月本院妇科门诊及生殖中心就诊的不孕患者165例，其中不孕122例，输卵管异位妊娠既往史27例，月经不调16例，均因诊疗需求于3个月内分别行4D-HyCoSy与腹腔镜下输卵管通液术。排除标准①合并重大器官系统疾病；②合并严重阴道、盆腔、附件炎症；③行4D-HyCoSy和腹腔镜下输卵管通液未完成操作。本研究经院伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1仪器试剂4D-HyCoSy采用VolusonTME10四维超声诊断仪，RIC5-9-D探头，频率4.0～9.0MHz，机械指数0.14。造影剂引进瑞士Bracco Suisse SA公司59mg/支注射用六氟化硫微泡(Sonovue)。造影液选取一支SonoVue液配注射用0.9%生理盐水5ml，震荡后取混悬液2.5ml配注射用0.9%生理盐水20ml，造影液配置完毕备用。腹腔镜下输卵管通液采用型号YLD-200输卵管通液诊疗仪，生理盐水20ml。

1.2.2检测前准备①白带清洁度达Ⅰ～Ⅱ度(月经干净3～7d后)。②清空膀胱，取截石位。③消毒铺巾。④术前行外阴、阴道、宫颈消毒。⑤高度紧张患者可使用阿托品0.5mg，于检测前30min注射。

1.2.3 4D-HyCoSy先对子宫、附件和输卵管进行全面扫查，排除占位性病变；将5～10ml生理盐水缓慢注入宫腔，排查卵巢、子宫周围积液情况，观察其在输卵管中运行的状态；震荡后，将微泡造影剂缓慢注入宫腔内，经3D预扫描，开启4D-HyCoSy模式，观察并采集造影剂于子宫、宫角、输卵管的运行图像，观察其伞端溢出及卵巢周围弥散情况等；判断输卵管通畅性，诊断结果由两名具有3年以上妇科超声检测经验的专业医师共同完成。

1.2.4腹腔镜下输卵管通液经阴道置入双腔通液管，静脉全麻条件下行腹腔镜探查，生理盐水20ml缓慢、匀速推注，测量输卵管压力，<16Kpa畅通，16Kpa～26Kpa通而不畅，>26Kpa阻塞。

1.3 评价指标

1.3.1输卵管阻塞性病变分级[9]①通畅，造影剂迅速通过输卵管并自伞端溢出，显影清晰流畅，走形自然，粗细均匀；②通而不畅，卵巢局部管腔直径变化，屈曲不畅，显影剂卵巢周围弥散不良，宫腔弥散不均匀；③阻塞，明显的管腔直径变化和迂曲，造影剂通过缓慢，无卵巢周围环形弥散和宫腔弥散。

1.3.2 Kappa检验[10]取Kappa值0～1，Kappa≥0.75一致性较好，0.75～0.4有一定一致性， <0.4一致性较差。

1.3.3 Bowker检验统计量计算公式为：

1.3.4 NRS疼痛评分[11]0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛， 7～10分表示重度疼痛。

1.4 统计方法

研究采用配对设计，分别运用Bowker检验和Kappa值分析4D-HyCoSy与腹腔镜下输卵管通液检测输卵管阻塞性病变的差异和一致性，检验水准0.05。Bowker检验差异有统计学意义，提示至少一个平方表格子中对称的频数或频率不相等，进一步行平方表分割，检验水准定为α'=α/[k(k-1)/2+1]=0.013，调整卡方界值6.24。列联表主线对称格子频数合计最小值≥8，结果根据卡方检验结果得到；列联表主线对称格子频数合计最小值<8，运用确切概率法检验结果。不良反应构成比差异根据理论频数性质，行卡方检验和矫正卡方检验。

2 结果

2.14D-HyCoSy诊断输卵管阻塞性病变

165例患者，共319条输卵管(11例输卵管异位妊娠患者行单侧输卵管切除)顺利完成4D-HyCoSy检测并取得清晰图像，结果见表1。18条输卵管近端阻塞和11例输卵管单侧切除造成输卵管无显影或走形不清，其它显影结果(共141例患者306条输卵管)显示样本输卵管管径异常以及僵硬屈曲成角构成比为53.4%；卵巢周围环形弥散不良、伞端溢出不良以及造影剂宫腔弥散不均匀患者构成比为46.7%、49.7%和38.8% 。4D-HyCoSy检测输卵管阻塞性病变相关类型见图1～6(封三)。

表1 165例4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞性病变情况

2.2 两种方法诊断输卵管阻塞性病变效能

4D-HyCoSy与腹腔镜下输卵管通液对输卵管双侧通畅性一致病例的检测效能无差异(P>0.05)，Kappa值为0.786，提示两种方法检验效能一致性较好；对双侧输卵管通畅性不一致病例的检测效能有差异(P<0.05)，见表2。进一步行平方表分割结果显示(表3)，两种方法对输卵管“通畅/通而不畅”与“通而不畅/阻塞”的诊断效能存在差异(P<0.013)。

表2 4D-HyCoSy与腹腔镜下输卵管通液诊断输卵管阻塞性病变效能分析(n=165)(条)

表3 两种方法对双侧通畅性不一致的输卵管阻塞性病变诊断效能平方表分割分析(条)

2.3 两种方式诊断输卵管阻塞性病变不良反应

两种检测诊断输卵管阻塞性病变操作所引起的疼痛，按程度分为3级，其中重度分级组两种方法有差异(P<0.05)。迷走神经反射类不良反应主要包括血压异常、头晕乏力、面色苍白、心律失常乃至晕厥等,阴道流血与迷走神经反射理论频数1≤T<5，因此运用矫正卡方检验分析构成比无差异(P>0.05)。见表4。本研究未出现剧痛反应患者。

表4 两种方法检测输卵管阻塞性病变发生不良反应(n=165)[例(%)]

3 讨论

4D-HyCoSy通过造影剂充盈与运行，弥散与溢出、反流与压力等情况，立体呈现阻塞性病变的具体形式和程度[12]。输卵管双侧通畅性两种检测方式效能比较Kappa值分别为0.786和0.529，提示在双侧通畅性一致的输卵管阻塞性病变检测中，4D-HyCoSy与腹腔镜下输卵管通液检测效能接近；而对双侧通畅性不一致的输卵管阻塞性病变，4D-HyCoSy检测效能稍弱。本次研究的新颖性在于配对设计可以减少由基线数据差异引起的偏倚；另外，在探讨4D-HyCoSy与腹腔镜下输卵管通液对输卵管阻塞性病变检验效能的一致性(Kappa)外，重点分析两种检测方式对输卵管阻塞性病变检验效能的差异性(Bowker检验)。Bowker检验为Mcnemar检验多分类列联表的延伸，在有统计学差异前提下，进一步运用平方表分割法，对检测效能差异的具体分布进行解析。结果显示，4D-HyCoSy与腹腔镜下输卵管通液对双侧通畅性不一致的输卵管阻塞性病变检验效能存在差异，具体体现在对输卵管“通畅/通而不畅”与“通而不畅/阻塞”的诊断上。

两种检测方式引起的不良反应主要分为疼痛、阴道流血及迷走神经反射，其中4D-HyCoSy引起的重度疼痛少于腹腔镜下输卵管通液，对患者来说舒适度更高。

总之，4D-HyCoSy对输卵管阻塞性病变诊断效能较高，不良反应小，经济性好；但对双侧通畅性不一致的输卵管阻塞性病变应加强其他方法的联合检测，以提高4D-HyCoSy的检测效能。