IVF-ET助孕中不同移植液对临床结局影响meta分析

覃菊玲 张 铭 马 玲 李 莉 史 蕾

武汉大学中南医院(430071)

胚胎移植是体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)的关键环节之一。如何模拟人体输卵管和子宫内部环境，创造一个安全、稳定但却高效的胚胎移植环境一直研究重点。研究证实，人体输卵管和子宫内存在透明质酸，其与胚胎种植关系密切[1]。透明质酸移植液是富含高浓度透明质酸和其他营养物质的移植液[2]。与常规培养液相比对临床结局的影响报道不一。因此本研究通过检索不同移植液在移植过程中的应用并进行meta分析，探讨富含透明质酸移植液与常规培养液，对临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：队列研究或病例对照研究；不孕症患者通过IVF获得胚胎并进行移植。主要结局指标包括临床妊娠率、种植率、活产率、分娩率、流产率、多胎妊娠率、异位妊娠率或出生体重中的一项或几项。排除标准：研究类型不符合、资料不完整、无法提取原始数据、数据来源不清晰的研究；无对照组的病例研究、综述、会议、meta分析、重复发布或低质量文献；研究非中、英文或失访人数>20%的研究。

1.2 方法

1.2.1检索策略计算机初检，检索中国生物医学文献(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方等中文数据库以及PubMed、Cochrane Library、EMbase等英文数据库，检索时限为建库至2020年4月，同时手工检索会议资料以及追溯纳入文献的参考文献。中文检索词包括：体外受精-胚胎移植、辅助生殖技术、卵胞浆内单精子显微注射、透明质酸、胚胎移植等。英文检索词包括In vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET) 、Assisted Reproduction Technology(ART)、intracytoplasmic sperm injection、ICSI、Hyaluronan、Hyaluronic acid(HA)、Embryo Glue等，以及主题词与自由词结合的方式组合检索。检索限中文和英文。

1.2.2文献筛选和质量评价资料提取与质量评价筛选由2位信息员独立进行，意见不一致时提交第三方讨论决定。检索中英文数据库后初筛得到相关文献139篇，通过文献管理软件NoteExpress剔除重复文献后再阅读标题和摘要，剔除明显不相关文献、综述性文献、病例报道、单纯性文章共113篇，剩余26篇文献下载并阅读全文。经筛选及评估后，剔除无法获得原始数据、数据不能提取及会议文献5篇，最终纳入文献21篇(10854个周期)。文献确定后根据纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[3]行方法学质量评价，NOS满分为9分，≥6分为高质量文献。对符合质量要求的文献进行信息提取，包括作者姓名、发表年份、研究类型、干预方式和数据结果等。见表1。

表1 纳入文献的基本信息

第一作者 年份国家例数(T/C)胚胎类型 干预措施 观察组 对照组 结局指标*NOS评分刘辉[12]2013中国711/806新鲜;卵裂和囊胚透明质酸移植液常规培养液①②③⑤⑥9Check JH[13]2012美国41/41新鲜和冷冻;卵裂期透明质酸移植液常规培养液①②⑦6Singh N[14]2015印度42/42新鲜;卵裂期透明质酸移植液常规培养液①②④9Hazlett WD[15]2011美国116/107新鲜;卵裂和囊胚透明质酸移植液常规培养液①②8Nakagawa K[16]2012日本158/156新鲜和冷冻;卵裂期透明质酸移植液常规培养液①②⑤8Hambiliki F[17]2010瑞典199/226冷冻;卵裂期透明质酸移植液常规培养液①②⑤⑦8Friedler S[18]2007以色列51/50新鲜;卵裂期透明质酸移植液常规培养液①②④⑤⑥⑦8Urman B[19]2008土耳其639/643新鲜;卵裂和囊胚透明质酸移植液常规培养液①②④⑤9金锐[20]2015中国119/160冷冻;卵裂和囊胚透明质酸移植液常规培养液①②④⑤⑥8吕睿[21]2014中国296/330新鲜;卵裂期透明质酸移植液常规培养液①②③④⑤⑥⑧8韩瑞刚[22]2015中国164/187冷冻;卵裂期透明质酸移植液常规培养液①②④8

1.2.3统计学分析采用Cochrane协作网的RevMan 5.3软件进行meta分析，对提取的数据进行定量统计，合并后绘制森林图。连续型变量资料采用加权均数差(WMD)为效应量指标，二分类变量采用比值比(OR)为效应量指标，各效应量均提供95%CI。纳入的研究结果间异质性检验采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，并结合I2定量评估异质性大小。

1.2.4敏感性分析及偏倚分析I2<50%，提示各研究结果间同质性好，选用固定效应模型进行meta分析；I2>50%，提示各研究结果间存在统计学差异，则采用随机效应模型进行分析，明显的临床异质性再进行亚组分析。本文使用漏斗图的方式从直观上识别发表偏倚

2meta分析结果

2.1 临床妊娠率

所纳入的所有研究均报道了使用富含透明质酸移植液组(观察组)与使用常规培养液为移植液组(对照组)相比临床妊娠情况，异质性检验I2=63%，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示OR=1.34，95%CI 1.16～1.54，说明观察组临床妊娠率较对照组增加。见图1。

图1 两组临床妊娠率的meta分析

2.2 种植率

有19项研究报道了观察组与对照组相比胚胎种植率，异质性检验I2=72%，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示OR=1.43，95%CI 1.25～1.64，提示观察组种植率较对照组增加.见图2。

图2 两组组种植率的meta分析

2.3 活产率

有6项研究报道了观察组与对照组为移植液相比活产率情况，异质性检验I2=56%，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示OR=1.08，95%CI 0.84～1.39，两组相比活产率无差异。见图3。

图3 两组活产率的meta分析

2.4 多胎妊娠率

有14项研究报道了观察组与对照组相比多胎妊娠率的情况，异质性检验I2=42%，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示OR=1.50，95%CI 1.27～1.78，观察组的多胎妊娠率较对照组增加。见图4。

图4 两组多胎妊娠率的meta分析

2.5 流产率

有14项研究报道了观察组与对照组相比流产率的情况，异质性检验I2=54%，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示OR=1.01，95%CI 0.72～1.40，两组流产率无差异。见图5。

图5 两组流产率的meta分析

2.6 异位妊娠率

有9项研究报道了观察组与对照组相比异位妊娠率的情况，异质性检验I2=32%，采用固定效应模型进行meta分析。结果显示OR=0.52，95%CI 0.36～0.74，观察组的异位妊娠率较对照组降低。见图6。

图6 两组异位妊娠率的meta分析

2.7 分娩率

有6项研究报道了观察组与对照组相比分娩率的情况，异质性检验I2=63%，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示OR=1.19，95%CI 0.78～1.80，两组分娩率无差异。见图7。

图7 两组分娩率的meta分析

2.8 出生体重

有2项研究报道了观察组与对照组相比出生体重的情况，异质性检验I2=86%，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示：WMD=0.21，95%CI -0.25～0.67，差异无统计学意义(P=0.37)，两组出生体重无差异。见图8。

图8 两组出生体重(g)的meta分析

2.9 亚组分析

所纳入的研究中根据胚胎体外发育时间，胚胎类型分为卵裂期胚胎和囊胚；根据胚胎是否经过冻融又分为新鲜周期胚胎和冻融胚胎，根据胚胎类型在临床妊娠率和种植率方面又进行了亚组分析，结果显示，富含透明质酸移植液的使用，可以显著提高新鲜卵裂期胚胎的临床妊娠率和种植率，同时提高冻融卵裂期胚胎的种植率；而对于囊胚使用效果不显著。见图9，10。

图9 两组临床妊娠率的亚组分析

图10 两组种植率的亚组分析

2.10 偏倚分析

如图11所示，样本量分布比较集中，呈现较对称的漏斗状，表示无明显发表偏倚。

图11 发表偏倚漏斗图

3 讨论

目前国内外移植过程中胚胎的移植液主要分两种，一种是使用常规培养液为载体，即挑选出将要移植的胚胎直接从培养液进入宫腔；另一种为富含透明质酸的移植液，即将要移植的胚胎由常规培养液转移到富含透明质酸的液体中，再进入宫腔。

研究[4-6]发现，胚胎移植液对胚胎的种植成功有影响，卵泡液、输卵管液及子宫液中富含透明质酸 (HA)，HA主要分布于宫颈黏液、卵丘、卵泡液和精浆中，在胚胎种植期，输卵管和子宫内的含量显著增加，故推测它对胚胎的种植起积极作用，因此在常规培养液的基础上添加透明质酸，以助于改善临床结局。HA可能通过以下几种机制促进胚胎着床：促进细胞-细胞和细胞-基质的黏附；促进移植液成分快速自然的扩散到子宫分泌物中，具有更高的黏附性；表面黏附受体CD44，子宫内膜也表达该受体。富含HA移植液模仿人体输卵管和子宫内环境，支持胚胎从游离到种植及在种植过程中所需的营养成分[2]，但其对临床结局的影响各研究结果存在着差异。有学者研究认为富含HA的移植液能显著提高临床妊娠率及种植率[1，7-8]；相反有学者认为富含HA的移植液对临床妊娠率及种植率无影响[2，9]，不能提高冻融周期的临床妊娠率、降低流产率[10]。李微等[11]认为在反复妊娠失败的患者中使用该移植液，对妊娠结局的影响不大。甚至有学者认为，常规培养液作为卵裂期胚胎移植液在胚胎流产率和胚胎活产率指标方面具有优势[12]；也有学者研究认为两组在活产率方面无差异[5，13]。

到目前为止，尚无研究将富含HA的移植液与常规培养液进行有效全面客观地评价，也无循证医学证据推荐其使用与否，但是临床工作中却仍在应用，查找文献发现其对临床结局的影响报道不一，因此本研究检索不同移植液在移植过程中的应用。对文献进行初步筛选后通过纽卡斯尔-渥太华(NOS)量表进行质量分析，挑选质量较高文献进行系统评价，以期为临床应用提供指导。

本meta分析结果显示，IVF-ET助孕过程中，富含HA的移植液可以显著提高临床妊娠率、种植率，降低异位妊娠率，尤其可改善新鲜周期卵裂期胚胎的妊娠结局，也会提高冻融卵裂期胚胎的种植率，而对于囊胚使用效果不显著，同时不会增加流产率，但有增加多胎妊娠率的风险，而对活产率及新生儿出生体重无影响。推测可能的原因是胚胎移植液中的HA能使宫腔内分泌物相关成分进入细胞间隙，与蛋白质结合形成蛋白凝胶，将细胞粘附在一起，保护细胞不受病原菌侵害，并加速胚胎在宫腔内的发育和种植[14]。同时，HA是增殖细胞和迁移细胞胞外基质的主要成分，其及降解产物可以对这个过程进行免疫调节，促进着床部位血管的生成，从而提高胚胎的种植能力[23]。在胚胎组织中，HA具有抗病毒和抗免疫排斥的作用，保护胚胎在种植过程中免受母体对半异体的免疫排斥。

在提高子宫内膜容受性，排除宫腔及盆腔病变以改善胚胎种植环境，通过选择性的囊胚移植、胚胎植入前的遗传学筛查等技术提高胚胎植入能力的同时，使用富含透明质酸的移植液对提高胚胎种植率并改善妊娠结局也是行之有效的办法之一。胚胎的植入过程受多种因素的共同影响，关于胚胎的自身原因、母体的免疫因素、胚胎种植的宫腔环境、移植技术的规范操作等影响，并针对其相关因素采取相应的治疗措施仍需要进一步深入的研究。关于富含透明质酸移植液对母儿的安全性及规范其临床应用的范围等问题亦是需要进一步研究、探讨和重视的。

本研究同时存在着一定的局限性：①研究结果的可靠性很大程度依赖于纳入文献的质量，本分析中各实验的研究对象有囊胚，有卵裂期胚胎，有新鲜胚胎，也有冻融胚胎，研究对象之间的一致性相对较差，有一定的选择性偏倚；②由于所纳入的研究有回顾性分析，也有随机对照实验，而随机对照实验有些未规范盲法的使用，因此存在一定的测量偏倚，实验结果可能缺乏一定的客观性；③本系统评价仅纳入中文或英文发表的研究，因语言困难未能纳入其他语种的文献故可能产生语言偏倚；④一般情况结果有显著差异的研究实验更易在外文期刊发表，而未发表的研究及摘要形式发表的研究为结果无显著性差异的研究可能性更大，因此可能存在发表偏倚；⑤无一篇文献估算样本含量，可能造成统计学上的检验效能低下。因此，在今后的研究中需要进一步开展设计严格的大样本的随机对照实验进行临床疗效的评价。