耳内窥镜与显微镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔的效果比较

白锋波

（西安航天总医院 陕西 西安 710100）

鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation, TMP）是临床常见的耳科疾病，患者常表现为耳鸣、耳痛、听力下降等，常因中耳炎、外伤所致，严重影响患者的身心健康及生活质量[1]。鼓膜修补是目前临床治疗TMP的有效手段，但对于直径较小的穿孔在显微镜下实施鼓膜修补术常存在手术时间长、操作难度大的缺点，具有一定局限性[2-3]。耳内窥镜鼓膜修补术创伤性小、操作简单，在一定程度可弥补显微镜鼓膜修补术的不足。探讨耳内窥镜与显微镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔的临床效果。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年9月—2020年9月耳鼻喉科收治的104例鼓膜穿孔患者。所有患者均经耳部检查确诊，听骨链完整，患者自愿签署手术知情同意书；且排除乳突病变，合并明显的心肺功能障碍、上呼吸道急性炎性反应、中耳病变、鼓室、鼓窦、乳突腔内胆脂瘤、手术禁忌证及临床资料不全者。根据不同术式进行分为两组，各52例。内窥镜组中男28例，女24例，年龄18～65岁，平均年龄（38.46±3.68）岁；病程5～20年，平均病程（13.43±2.26）年；左耳30例，右耳22例，穿孔大小：直径在3 mm以内小穿孔24例，3～5 mm中穿孔23例，5 mm以上大穿孔5例；显微镜组中男28例，女24例，年龄19～65岁，平均年龄（38.56±2.98）岁；病程5～19年，平均病程（12.86±2.66）年；左耳29例，右耳23例，穿孔大小：直径在3 mm以内小穿孔24例，3～5 mm中穿孔22例，5 mm以上大穿孔6例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

内窥镜组患者接受耳内窥镜下鼓膜修补术治疗，选择全身麻醉，在耳屏内侧缘做切口，分离后切取直径约1 cm左右耳屏软骨，同时处理切口；剥离凸侧软骨膜（保留一侧软骨膜）备用。连接耳内镜与摄像系统，将耳内镜置入外耳道，对于小穿孔去除穿孔边缘确保创面新鲜，根据穿孔大小修剪耳屏软骨后置于鼓膜穿孔内侧，在鼓膜内外均放置明胶海绵固定，用浸有红霉素眼膏的明胶海绵填塞耳道进行固定。中等以上穿孔经外耳道内径路切口，分离外耳道-鼓膜瓣推向前下方，暴露鼓室，彻底清除鼓室内黏膜上皮化生，置入明胶海绵，放置修剪好的耳屏软骨，外耳道-鼓膜瓣复位满意后于外耳道填塞浸有红霉素眼膏的明胶海绵。术后常规预防感染，术后2周后耳内滴药，3周后清理外耳道内明胶海绵。

显微镜组患者接受显微镜下鼓膜修补术治疗，选择全身麻醉，做耳后切口，分离后切取直径约1 cm的颞肌筋膜，去除两组多余组织后晾干备用，分离外耳道后壁距鼓环约0.8 cm切透外耳道后壁，牵开器牵开暴露鼓膜，处理穿孔缘做新鲜移植床，分离外耳道-鼓膜瓣，根据穿孔修剪颞肌筋膜后置于鼓膜穿孔内侧，耳道内填塞浸有红霉素眼膏的明胶海绵，缝合耳后切口加压包扎。术后处理同内窥镜组。

1.3 观察指标

比较两组患者鼓膜愈合总有效率、不同直径鼓膜穿孔患者的手术时间、术中出血量，术后3个月复查两组患者手术前后纯音听阈改善情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 鼓膜愈合情况

显微镜组患者治疗总有效率为92.31%，内窥镜组患者治疗总有效率为94.23%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组鼓膜愈合情况比较[n（%）]

2.2 手术时间与术中出血量

两组患者在小穿孔、中穿孔及大穿孔手术中的出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而内窥镜组患者在小穿孔、中穿孔中的手术时间均显著少于显微镜组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术时间与术中出血量比较（±s）

表2 两组手术时间与术中出血量比较（±s）

指标 组别 例数 小穿孔 中穿孔 大穿孔手术时间/min显微镜组52 55.68±7.86 68.21±10.12 70.73±10.98内窥镜组52 37.02±8.13 57.17±8.35 72.79±11.53 11.899 6.068 0.933 P 0.000 0.000 0.353术中出血量/mL t显微镜组52 13.71±2.38 15.29±2.98 17.97±3.68内窥镜组52 13.62±2.12 15.02±3.12 17.84±2.95 0.204 0.451 0.199 P 0.839 0.653 0.843 t

2.3 纯音听阈改善情况

术前两组患者在小穿孔、中穿孔及大穿孔中的纯音听阈比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后内窥镜组患者在小穿孔、中穿孔中的纯音听阈均显著低于显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组纯音听阈改善情况比较（±s）

表3 两组纯音听阈改善情况比较（±s）

项目 组别 例数 小穿孔 中穿孔 大穿孔术前 显微镜组52 38.11±3.26 49.21±4.72 53.38±5.67内窥镜组52 37.22±3.58 49.17±4.65 52.62±4.73 t 1.325 0.044 0.742 P 0.188 0.965 0.460术后 显微镜组52 25.98±1.62 27.01±2.08 28.59±4.48内窥镜组52 21.02±2.68 22.92±3.09 27.32±3.05 t 11.421 7.918 1.690 P 0.000 0.000 0.094

3.讨论

鼓膜穿孔是耳鼻喉科的常见病、多发病，外伤性微小穿孔常可自愈，而不能自愈者则需通过鼓膜修补术来恢复鼓膜原有的解剖结构及生理功能，改善患者听力[4]。脂肪平片内置、颞肌筋膜内置、脂肪团块嵌塞等均为鼓膜修补术中的常用方法。显微镜下鼓膜修补术要求手术内径宽敞，且术中存在一定盲区，手术操作复杂，具有一定局限性[5]。近年来随着内窥镜技术的快速发展，耳内窥镜下鼓膜修补术视野清晰，可全面观察鼓膜及外耳道情况，术中可不做耳后切口，创伤性小，操作简单，术后有助于提高纯音听阈，且费用低，在一定程度上弥补了显微镜手术的不足[6]。有研究表明，耳内镜下行鼓膜修补术与显微镜下手术比较，在手术时间、出血量、鼓膜愈合等方面有一定的优势[7]。但也有研究显示，内窥镜占据一定空间，且操作不当可损伤耳道周围组织，因此还需根据患者的具体情况选择最佳术式。本结果表明，显微镜组患者治疗总有效率为92.31%，内窥镜组患者治疗总有效率为94.23%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在小穿孔、中穿孔及大穿孔手术中的出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），而内窥镜组患者在小穿孔、中穿孔中的手术时间均显著少于显微镜组（P＜0.05）；术前两组患者在小穿孔、中穿孔及大穿孔中的纯音听阈比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后内窥镜组患者在小穿孔、中穿孔中的纯音听阈均显著低于显微镜组（P＜0.05）。

综上所述，耳内窥镜与显微镜下鼓膜修补术在鼓膜穿孔治疗中效果相当，但耳内窥镜下鼓膜修补术更有利于缩短中小鼓膜穿孔患者的手术时间，降低纯音听阈，且耳屏软骨取材方便，易于放置，且软骨有一定的弹性，还能有效防止术后鼓膜塌陷而引起鼓膜粘连，更适合在没有显微镜的基层医院开展，具体还应根据实际情况选择合适的术式。