播散性奴卡菌病继发眼内炎一例并文献分析

郦舒伊，陈滨，胡勇平

奴卡菌病是由需氧放线菌科奴卡菌侵犯人体引起的局部或播散性化脓性疾病，通常发生于免疫功能减退患者，此病较为少见。近年来，随着恶性肿瘤、器官移植术后使用免疫抑制剂、艾滋病及长期应用激素等患者的增多，该病发病率较以往有上升趋势。奴卡菌主要经由呼吸道或破损的皮肤黏膜形成局部感染，部分可血运播散至脑、肝、肾等部位，眼部感染者极其罕见。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治一例播散性奴卡菌病继发眼内炎的患者，现报道如下。

1 病例

患者，男，31岁，因“发热伴咳嗽咳痰3 d”入院。患者3 d前无明显诱因下出现发热，体温最高达37.9℃，伴咳嗽、咳痰，痰中带血呈黄脓色，伴左下肢肿痛。既往重症肌无力8年，口服“甲泼尼龙片28 mg/d、溴比斯地明60 mg 3次/d”治疗。查体：体温37.7℃，神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，心脏听诊无殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，左下肢红肿，皮肤升高有波动感，四肢肌力肌张力正常，巴氏征阴性。辅助检查：血常规+超敏C-反应蛋白（CRP）：白细胞24.6×109/L，中性粒细胞94.5%，淋巴细胞4.4%，CRP 114 mg/L。肺部CT提示双肺多发结节灶，占位性病变考虑，左侧胸膜转移考虑，左肺阻塞性肺炎，右肺中叶、左肺上叶及双肺下叶部分支气管扩张伴感染（图1A）。左下肢动静脉超声提示左下肢深面肌层及软组织回声不均。

患者入院诊断考虑肺炎，予以美罗培南1 g每8小时一次静脉滴注抗感染治疗，辅以化痰护胃等对症支持治疗，患者仍持续低热，复查血常规+CRP：白细胞22.5×109/L，中性粒细胞97.0%，淋巴细胞2.2%，CRP 262 mg/L。患者入院第2天出现左眼颞侧视野缺损，经检查发现左眼后极部视网膜下亮黄色脓肿，散在网膜下出血灶（图2A），考虑眼内炎，抽取前房水送检培养未见细菌，予以妥布霉素地塞米松滴眼液局部抗炎治疗。超声气管镜检查见气道内较多脓性分泌物，左上叶舌段前支内探及低回声区。肺泡灌洗液、刷取物涂片培养均检测到中量奴卡菌，左下肢脓液及痰液中亦培养出大量奴卡菌。进一步完善头颅增强MRI发现左侧侧脑室前角旁、左侧颞肌及两侧咬肌内多发异常信号，考虑感染性病变可能。前列腺增强MRI提示前列腺左侧外周带异常信号，感染性病变可能。诊断奴卡菌感染明确，肺内、颅内、皮肤及前列腺等多个重要脏器受累，予以利奈唑胺0.6 g每12小时一次静脉滴注，联合口服复方磺胺甲噁唑片2片，4次/d，全身抗感染，甲泼尼松片逐步减至12 mg/d。治疗1个月后患者体温正常，无咳嗽咳痰，左下肢无明显肿痛，复查血常规及CRP正常，前列腺未见感染病灶，左侧侧脑室前角旁、左侧颞肌内多发异常信号明显缩小。肺部CT提示两肺散在小类结节灶，较前明显缩小（图1B）。停用利奈唑胺及美罗培南，继续口服复方磺胺甲噁唑片。但患者出现左眼视物模糊，呈进行性加重，伴中央偏颞侧视物遮挡感，无眼红眼痛等不适。眼部检查：左眼视力眼前手动，眼压11 mmHg，结膜无充血水肿，角膜内皮面可见色素性kp，前房闪辉（+），无积脓，瞳孔圆，直径3 mm，对光反应弱，晶体透明，玻璃体可见絮状浑浊，眼底细节窥不清。B超提示左眼玻璃体棉絮样浑浊，网膜下积脓。转入眼科后局部麻醉下行左眼玻璃体切割术，术中抽吸玻璃体腔脓液送检培养未见细菌，切尽玻璃体见后极部、鼻侧及上方周边网膜下大片状黄白色脓肿及机化灶，网膜散在出血灶。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液及左氧氟沙星滴眼液局部抗炎，继续口服复方磺胺甲噁唑片及甲泼尼龙片。术后第1天，患者左眼裸眼视力提高至0.04，眼压9 mmHg，角膜透明，前房清，玻璃体透明，眼底同术中。患者术后6个月复诊，左眼裸眼视力0.08，网膜下脓肿及机化灶较前部分吸收（图2B）。

2 讨论

奴卡菌属于革兰阳性分枝棒状需氧菌，在我国以星形奴卡菌多见[1]，长期使用激素、免疫抑制剂及器官移植术后等为感染奴卡菌病的高危人群。70%～80%奴卡菌病初发部位为肺[2]，入肺后可经血行播散致全身脏器感染，可合并有脑脓肿及皮肤软组织脓肿等。其临床和影像学检查缺乏特异性，在肺部最常见的症状为咳嗽咳痰、胸痛和发热，影像学检查以渗出、实变及结节为主，Blackmon等[3]报道53例肺奴卡菌病例中，胸部影像学主要表现为肺实变（64.2%）、肺结节（56.6%）、空洞（39.6%）及肿块（20.8%）等；在皮肤表现为单个或多个皮下结节或脓肿，播散至颅内可出现头痛、头晕及肢体活动障碍，乃至癫痫发作。奴卡菌病的诊断主要依据病原学结果，脓液、痰液、血液、肺泡灌洗液或组织标本中查见奴卡菌即可确诊。体液来源以痰培养最常见，阳性率可达90%左右，肺泡灌洗液和经纤维支气管镜肺活检的阳性率接近100%。

播散性奴卡菌病仅0.6%～1%会播散至眼部[4]，多为单眼发病，主要表现为眼内炎、巩膜炎及角膜炎，其中眼内炎中有75%为眼科术后，12.5%为外伤引起，仅12.5%为内源性[5]。播散性奴卡菌继发的眼内炎主要表现为视力下降，眼红痛症状相对较轻，多表现为视网膜下黄白色脓肿，可伴随视网膜出血、玻璃体炎及上睑下垂等，严重者可致视网膜脱离。房水及玻璃体液培养的阳性率并不高，而视网膜下细针抽吸培养的阳性率明显高于前者。此类疾病预后不佳，多数可致盲，死亡率可达30%，因此一经确诊应立即采取全身联合局部治疗。磺胺类药物是肺奴卡菌病经验性治疗的首选药物，目前多采用联合使用甲氧苄氨嘧啶和磺胺甲基异嗯唑（TMP-SMX）。肾功能正常的成人肺奴卡菌病患者推荐初始治疗剂量为TMP5～10mg·kg－1·d－1，SMX 25～50 mg·kg－1·d－1，分3～4次口服或静脉给药[6]。目前，因磺胺类药物耐药率较高，多主张联合利奈唑胺用药，疗程一般为3个月至1年，有免疫抑制的患者至少6个月，存在颅内感染的患者建议至少1年[7]。对于只存在局限视网膜下脓肿病灶的患者，可考虑玻璃体腔注射抗生素，但一旦感染波及玻璃体腔内，应当联合玻璃体切除术以达到尽可能清除感染病灶的目的。玻璃体腔注射的抗生素视培养的药敏而定，目前国外推荐的药物主要为阿米卡星及二代和三代头孢。阿米卡星的有效性已得到大量文献的支持，尽管其视网膜毒性在国内具有一定争议性，但研究发现间隔至少2 d行玻璃体腔内注射400 mg阿米卡星具有良好的安全性[4,8]。本病例经全身TMP-SMX及利奈唑胺联合玻璃体切除术治疗后，有效控制奴卡菌感染，但因视网膜下脓肿已进展形成机化瘢痕，对患者视力造成不可逆的影响。

综上所述，播散性奴卡菌病继发眼内炎的症状及影像学表现均缺乏特异性，房水及玻璃体液的培养阳性率较低，明确诊断主要需依据脓液、痰液、血液、肺泡灌洗液及视网膜下脓肿的培养结果。及时采取全身足疗程使用抗生素联合玻璃体腔注药及玻璃体切除术可有效改善患者的生存率，提高患者视力。