大网膜扭转1例诊断体会

魏久兴,刘春梅,马 强,刘国辉*

(1.吉林大学白求恩第一医院 急诊外科,吉林 长春130021;2.长春妇产医院,吉林 长春130041)

大网膜扭转临床上极为少见,文献报道[1-2]的病例均以急性腹痛为首发症状,腹痛剧烈,由于无特异性临床表现,术前诊断困难、极易误诊,最终均以手术探查后确诊。

1 病例资料

病例:男,37岁,缘于12 h前无明显诱因出现腹部疼痛,腹痛不向腰背部及肩胛部放射,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无稀便。查体:腹部平坦,右侧腹部广泛压痛、轻度反跳痛,以右中腹为剧,墨菲氏征阴性,肌紧张不明显,无移动性浊音,听诊肠音可闻及,既往史:7年前行阑尾切除术。血常规:白细胞计数9.96×109/L,中性粒细胞百分比79%,超敏C反应蛋白6.62 mg/L,D-二聚体0.68 mg/FEU。CT提示右中腹大网膜区域脂肪密度广泛增高、聚集,可见似索条影,根部大网膜血管略增粗、似旋涡状走形,疑似有旋转,周围有少许渗出,提示不除外大网膜扭转,见图1。遂以腹痛待查,不除外大网膜扭转收入院,给予预防感染、补液、对症等治疗,同时做术前准备,但腹痛进一步加重,不能平卧,查体:全腹压痛,以右侧为重,伴肌紧张。遂决定全麻下行腹腔镜探查,术中见网膜与右中下腹侧腹壁有黏连带,部分大网膜顺时针扭转360度,扭转处以下大网膜部缺血,色暗红,表面略凹凸不平,右中下腹有少许血性渗出,术中诊断大网膜扭转。切除的大网膜送病理,病理回报:(大网膜)脂肪组织内纤维组织增生,伴玻璃样变性,大量炎细胞、巨噬细胞浸润,少量肉芽组织形成、充血。

图1 CT:右中腹部大网膜扭转(三个断面横断面、冠状面、矢状面)

2 讨论

大网膜扭转(omental torsion)为外科罕见的急腹症[3],是部分或全部大网膜以其自体为轴心或以黏连索带为中心发生扭转,致使远端网膜发生血运障碍,出现腹部剧痛。大网膜扭转可分为原发性和继发性两类。原发性大网膜扭转及其少见[4],其病因可能与下列因素有关:1)网膜形态有异常,如网膜是有似窄蒂的大而厚的网膜,或有副网膜的、双层网膜的,还有大网膜呈现舌形突出的,以及非常肥胖者往往大网膜上有较多的脂肪沉积、网膜肥厚造成牵拉等。2)网膜上静脉有明显的曲张而网膜动脉正常者,引起大网膜沿网膜动脉发生扭转。3)出现了能引起大网膜移动的重要因素,如异常剧烈的运动,突然改变体位,饱食后引起肠管异常蠕动,忽发剧烈咳嗽等使腹内压骤然增高等。

而继发性大网膜扭转较原发性大网膜扭转多见[5],继发性大网膜扭转多由于大网膜与腹腔某一病灶如炎性病灶、手术后切口瘢痕及腹股沟疝囊之间产生粘连,这样形成了在两点之间中间部分的网膜发生扭转,这种情况常见于腹股沟疝及阑尾炎术后的病人。

多数扭转是继发性的,即发生了部分大网膜粘连等,特别是与腹壁及疝囊的粘连,可至大网膜的扭转[6],术前诊断较为困难,文献[7]报道大网膜扭转的术前诊断率远远小于10%。临床表现无特异性,也无特异性医技检查方法,最终需手术探查明确诊断。而文献报道[8]对于有经验的影像学专家腹部CT对确诊大网膜扭转有一定帮助,大网膜扭转的CT表现呈现螺旋状、旋涡型区域脂肪密度广泛增高、聚集。该患来院后行CT检查后影像学专家会诊:见右中腹大网膜区域脂肪密度广泛增高、聚集,可见似索条影,根部大网膜血管略增粗、似旋涡状走形,疑似有旋转,周围有少许渗出,提示右中腹大网膜扭转可能。由于此病罕见,很多基层医院对这方面的经验几乎为零;而一些大型医院虽怀疑有大网膜扭转,术前仍无法明确诊断,该患手术探查后发现因右中下腹黏连带至大网膜顺时针扭转360度,术中明确了诊断,考虑为阑尾术后黏连所致。从这个病例我们发现,一经高度怀疑大网膜扭转,应立即行手术探查以明确诊断同时也能给予及时确切的治疗。