改良Allgöwer-Donati缝合技术结合术后早期冷湿敷绑带加压包扎在跟骨骨折手术治疗中的应用

肖志坚，李超华，孙风凡，胡淼锋，孙奇

跟骨骨折手术治疗早期并发症是伤口皮肤坏死、感染及延迟愈合[1-2]，21%患者需再次手术处理，5%～7%患者发展成深部感染和骨髓炎[1]，如何保护术区软组织血运，减少术后并发症，是跟骨骨折手术的重要课题。跟骨骨折术后伤口并发症的发生受诸多因素的影响，包括如手术时机、手术方式、手术时长、术中皮瓣牵开方式、术后引流、皮瓣缝合方式、包扎方式、拆线时机及功能锻炼时机等因素[3]。本研究拟探讨改良Allgöwer-Donati缝合技术结合术后早期冷湿敷绑带加压包扎在跟骨骨折手术治疗中的应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年7月至2020年12月杭州市富阳中医骨伤医院收治的行切开复位钢板内固定手术治疗的跟骨骨折59例（62足），其中男44例，女15例；年龄23～71岁，平均（43±7）岁；单侧骨折56例，双侧3例；合并胸腰椎骨折5例，同侧距骨骨折2例，同侧胫骨平台骨折1例，同侧股骨颈骨折1例；均为新鲜闭合损伤，有明确的坠落外伤史。术前均行常规X线和CT检查，Sanders型II型9足，III型33足，IV型20足。均待肿胀消退皱纹出现后实施手术，手术时间为伤后3～17 d，平均7 d；术中植入人工骨39例，自体骨12例，未植骨11例。

1.2 治疗方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，选用跟骨外侧“L”形延长切口，切开皮肤及皮下组织直达跟骨，打入3枚克氏针，外踝、距骨和骰骨上牵拉皮瓣，显露整个跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。用骨凿掀开跟骨外侧壁可见后距下关节面塌陷，直视下利用骨膜剥离子橇拨项起塌陷的关节面，恢复距下关节面的平整性，矫正结节块和载距突位置关系，恢复Böhler角及Gissane角。将增宽跟骨对向挤压复位，通过牵引、撬拨及挤压，以恢复跟骨的整体形态。采用2～3枚2.0 mm克氏针临时固定，C形臂X线透视机透视复位良好后，选择合适的跟骨钢板内固定，固定时应选择跟骨结节、载距突、跟骨前部或骰骨端行3点固定。对于缺损较大的骨折，行人工骨植骨或取髂骨植骨。避开关节面与骨折线拧入螺钉。再次C形臂X线机透视检查钢板螺钉长短角度合适。冲洗，全管引流，缝合。

跟骨皮瓣改良Allgöwer-Donati缝合是在距离切口边缘l cm左右的跖侧进针，垂直切口方向，深层穿过切口至对侧真皮下层，不出针，微向上再调转针头方向，平行穿过对侧真皮层、皮肤浅层再跨过切口，从进针侧皮缘真皮下出针，距进针点以近约0.3 cm处出针，针距控制在5～l0 mm。包扎时擦干血迹后以无菌敷贴覆盖切口，再应用5～7层无菌纱布覆盖整个足与踝，从趾根部开始用医用冷湿敷绷带向心加压包扎敷料至小腿中下段为止。绷带拉长程度为50%。

1.3 观察指标 观察患者切口愈合情况，采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）Maryland足踝功能评分系统评价踝功能。

2 结果

本组患者住院12～25 d，平均（14.5±5.2）d。53例（55足，88.7%）切口甲级愈合，5例（5足）切口轻度坏死，推迟拆线，痂下愈合；1例双跟骨骨折手术，一侧甲级愈合，另一侧皮肤坏死，渗液，细菌培养阳性，最终延迟愈合。均获得随访，随访时间3～30个月，平均11.8个月，按AOFAS Maryland足踝功能评分系统评价术后功能，优良率86.1%。

3 讨论

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，外侧型“L”型入路是目前治疗跟骨关节内骨折应用最广泛及最经典的手术入路[4]，垂直褥式缝合是最经典的跟骨骨折手术缝合方式。跟骨骨折的术后包扎常规的做法是先无菌敷贴再无菌敷料覆盖后纱布绷带加压包扎，回病房后冰袋外敷。改良Allgöwer-Donati缝合技术是Allgöwer基于对Donati缝合技术改进的一种缝合方法。该缝合方法走行于真皮层，不对表皮产生向下的压力，保留了上皮下血管网的血液供应，减轻了缝线本身对组织的挤压作用，对皮肤皮下组织的血液循环干扰最小，极大的降低了切口的并发症[5]，除了跟骨骨折之外，还可以用于Pilon骨折，胫骨骨折的手术缝合。

近年来许多学者逐渐意识到不同术后处理方式对伤口并发症的影响。有学者比较了不同的术后处理对膝关节镜术、全膝关节置换术后并发症的影响，发现不同的包扎方式和温度控制方式与手术并发症之间差异有统计学意义[6]。Ibrahim等[7]研究表明，伤口给予适当的压力，可以使小淋巴管压闭，淋巴液的生成阻滞，使术中被切断的淋巴管断端淋巴液漏出减少，从而控制渗血和渗液，减轻肿胀。Martin等[8]研究在膝关节的手术中，＞25℃后降温对于切口及关节内无作用；但当温度≤15℃时，可使血管的舒缩力消失，小静脉和毛细血管扩张，导致血流淤滞，皮肤发绀变冷；而皮肤温度＜10℃可能出现缺血、冻伤等并发症。冷疗法和压迫具有双重功效，联合运用可发挥协同作用。

在跟骨骨折的临床实践中，有很多医生注重于骨折的解剖复位，往往忽视了对术后缝合方式和包扎方式方法的改进。笔者参考冷湿敷绷带在急性关节韧带损伤早期外用的优势，结合术后出血高峰期在前8 h的特点。基于传统冰块外敷的缺点与痛点，笔者在临床实践中发现用冷湿敷绷带加压包扎代替以往的纱布绷带加压包扎配合冰袋外敷法，具有明显优势。早期运用后初步发现有以下优点：（1）绷带在使用时拉长50%，操作简单可重复；（2）绷带是本身是弹力绷带，能随张力需要而适度分解释放压力，保持相对恒压状态，改善患者疼痛；（3）绷带对整个足踝部全部包裹，降温全面兼顾；（4）绷带是挥发降温原理，降温均匀持久地稳定在适宜区间，没有冻伤，没有间断反弹；（5）包扎一次性完成，减少护理工作量；（6）降温材料固定不脱落，完全允许患者翻身需求。医用冷湿敷绷带具有降温稳定的优势。利用甘油、乙醇等不同成分的挥发速度特点，能维持对踝关节以下持续降温效果，并且冷湿敷料温度≥15℃，无冻伤隐患，能避免过低温度所致的血管瘀滞[9]。弹力绷带包扎能起到局部加压的作用，减少渗血,预防局部肿胀，减少疼痛感受。

综上所述，改良Allgöwer-Donati缝合技术结合术后早期冷湿敷绑带加压包扎应用于跟骨骨折手术，能减少术后出血，减轻肿胀，降低血供干扰，促进切口愈合，值得推广。