首诊眼科的12例梅毒患者临床及脑脊液分析

钟绍烤，卢奕峰，章一近

梅毒是一种由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病，临床表现多样。近年来，梅毒的发病率在国内外有升高趋势[1-2]，有较多的病例因眼部症状而被诊断为梅毒[3]。中枢神经系统受累被称为神经梅毒，可出现在梅毒的不同病程时期，造成严重后果，需积极治疗。因此，本文回顾性分析12例因眼部症状就诊于眼科而被诊断的梅毒患者，观察其临床表现，分析血液及脑脊液生化指标，初步探讨眼梅毒患者中神经梅毒的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年3月至2019年10月杭州市第三人民医院眼科收治的因眼部症状首诊而被确诊为梅毒的患者12例，均进行梅毒血清特异性抗体（TPPA）及甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）检测，并经由皮肤科医生会诊诊断为梅毒；同时排除其他感染性疾病，如HIV、结核及乙型肝炎等。神经梅毒诊断标准[4]：（1）梅毒螺旋体血清学试验阳性；（2）脑脊液（CSF）白细胞计数＞5×106/L，蛋白定量＞500 mg/L；（3）CSF非梅毒螺旋体血清学试验阳性；（4）伴或不伴有神经系统相关症状和体征。

1.2 方法 所有患者均进行详细眼部、血液及脑脊液相关检查。眼部检查包括视力、裂隙灯、眼底照相及眼部B超等；血液感染指标包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒（血清TPPA及TRUST）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、结核及Torch全套；脑脊液指标包含生化、常规、免疫球蛋白、TPPA及TRUST实验。所有患者经诊断为梅毒后均预约皮肤科住院治疗，参照神经梅毒治疗[4]：静脉滴注青霉素400万U，每6小时1次，连续l4 d，后续肌肉注射苄星青霉素G240万U，每周1次，共3周；青霉素过敏者，使用头孢曲松2.0 g静脉滴注，1次/d，连续14 d，不同治疗均同时口服强的松片30～60 mg，1次/d，持续2周。患者于治疗开始后2周、l个月及其后每3～6个月进行随诊复查一次。随诊时由相同医生进行视力及眼前后节专科检查。疗效判断：视力下降＞2排者为视力下降，下降或提高1排以内者为视力稳定，视力提升＞2排者为视力提高。

2 结果

2.1 基本情况 12例患者15只眼受累，其中男9例11眼，女3例4眼；15只眼中左眼7眼（46.7%），右眼8眼（53.3%）；年龄28～66岁，中位年龄39岁；出现眼部症状至眼科就诊的时间为2 d至3个月。

2.2 眼部检查 首诊时，8例（66.7%）主诉为视力下降、模糊、重影，其中2例合并眼红、眼痛，1例合并视野缺损；3例（25.0%）以视野缺损、视野暗点为主诉就诊；1例（8.3%）仅表现为眼部阿罗瞳孔（表现为双眼瞳孔散大）而无视力改变，双眼矫正视力5.0。所有患者初始视力情况：光感至数指1眼（6.7%），0.02～0.08者3眼（20%），0.1～0.3者6眼（40%），≥0.4者5眼（33.3%）。散瞳检查：视盘充血水肿4眼（26.7%），视神经色淡苍白2眼（13.3%），后极部视网膜、黄斑水肿10眼（66.7%），视网膜浆液性脱离1眼（6.7%），视网膜血管病变6眼（40%），视网膜出血4眼（26.7%），局灶性脉络膜萎缩3眼（20%），玻璃体腔混浊9眼（60%），眼底无症状者2眼（13.3%）。提示视网膜血管炎及视神经乳头炎伴血管炎8眼，视神经萎缩2眼，视网膜脉络膜炎3眼，阿罗瞳孔2眼，伴有玻璃体絮状混浊9眼。

2.3 实验室检查 所有患者血清TPPA和TRUST检测均为阳性，血清TRUST滴度1∶8者3例，1∶16者4例，1∶32者4例，1∶64者1例。脑脊液检查结果如下：脑脊液TPPA阳性8例，脑脊液TRUST阳性6例，滴度分别是1∶1及1∶2，脑脊液蛋白定量＞500 mg/L有4例，脑脊液白细胞计数＞5个/mm3有5例。符合神经梅毒诊断7例（58.3%），见表1。

表1 12例眼梅毒患者血清及脑脊液检查结果

2.4 治疗及随访 随访3～19个月，系统治疗后6个月检查，治疗后光感1眼恢复至数指，另外14眼中，视力提升9眼（60%），视力稳定5眼（33.3%），无视力下降者。

3 讨论

梅毒感染可分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潜伏（隐性）梅毒，临床表现多样，且隐匿难辨。有文献指出约3%的梅毒患者有眼部疾病，并且眼部症状可以是梅毒的唯一表现[5]。眼部梅毒可发生于任何一期梅毒，但以二期和潜伏（隐性）梅毒多见[6]。本文中所有病例均因眼部症状而被诊断为梅毒，且经皮肤科会诊，排除眼外症状，均为潜伏梅毒，因感染时间不能确认，均未做梅毒分期。

获得性梅毒在眼部可累及各个部位，导致角膜炎、巩膜炎、瞳孔异常、葡萄膜炎、视网膜炎、视神经炎及眼运动神经异常等，以葡萄膜受累多见。国内杨培增等[7]对35只梅毒导致葡萄膜炎眼进行分析，85.7%的病眼眼后段受累，眼底常表现为弥漫性视网膜炎。杨卫丹等[8]利用FFA对不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼进行眼底观察，发现不同病程时期的梅毒性后葡萄膜炎患眼均有不同程度的视网膜血管炎表现。本研究91.7%的患者以视力下降、视野缺损为主诉就诊，眼部检查病灶均累及眼后段，表现为后玻璃体混浊、视网膜血管炎及视神经水肿等；视网膜血管炎为眼底常见改变，眼底镜下表现为视网膜动脉节段性闭塞，视网膜水肿甚至导致浆液性脱离，伴有或不伴有视神经水肿、视网膜出血等改变。因此，对于以视力下降及视野缺损为主的葡萄膜炎患者，应考虑梅毒筛查。

神经梅毒是获得性梅毒的晚期表现，梅毒螺旋体感染人体后侵犯中枢神经系统出现脑膜、血管或脑脊髓实质损害，可导致不可逆神经系统改变，而有临床报道神经梅毒中高达39.3%的患者表现为无症状梅毒[9]。因此早期诊断神经梅毒并进行正规治疗，对患者预后有积极作用。目前对于神经梅毒的诊断最主要的为脑脊液检查，参照中国疾控中心性病控制中心推荐神经梅毒诊断标准[4]，本研究有58.3%的眼梅毒患者符合神经梅毒诊断，与Dai等[10]临床报道相近。Amaratunge等[11]对143例确诊为梅毒性葡萄膜炎的病例进行分析，显示61.0%的HIV阴性的梅毒病例出现脑脊液异常，可见眼梅毒患者中神经梅毒的发生率较高，需引起眼科医生重视。同时本研究神经梅毒患者眼底均累及视神经及视神经视网膜炎，原因可能在于视神经与中枢神经系统发育同源，眼梅毒可能由神经梅毒直接扩散导致。因此对于眼底以视网膜血管炎及视神经炎为改变的眼梅毒患者，应警惕神经梅毒，但需要后续大样本数据的观察验证。

对于神经梅毒的治疗，目前普遍认为对任何类型的眼梅毒，即便脑脊液检查正常，也需要按神经梅毒的治疗方案进行。本组病例均采取中国疾控中心性病控制中心推荐的神经梅毒治疗方案，同时在治疗中口服激素预防驱梅治疗过程中可能出现的吉海反应，并减轻炎症反应，均取得了满意的效果。

综上所述，对于以视力下降及视野缺损为主诉就诊，眼底以视网膜血管炎、视神经炎及视网膜炎等表现的临床患者，要注意梅毒，尤其是神经梅毒的筛查，尽可能采用相关血液及脑脊液等检查来明确诊断，积极治疗，改善患者视力，遏制神经梅毒的进展，改善患者预后。