以单侧肾积水为首发表现的前列腺癌病例分析

熊义文 余淦 周辉

前列腺癌是发生于男性的临床常见的泌尿生殖系统肿瘤，肿瘤早期缺乏特异性临床症状，常因筛查PSA升高而被发现[1]。进展期或转移性前列腺癌可出现下尿路症状、血尿、骨痛等临床表现，肿瘤体积较大或合并良性前列腺增生导致膀胱出口梗阻也可出现双侧肾积水，但以单侧肾积水为首发表现的前列腺癌较为少见。本文报告了2017年3月至2020年4月监利市人民医院收治的2例分别因局部侵犯和远处转移导致单侧肾积水的前列腺癌，并对国内外相关研究文献进行了复习。

病例报告

病例1，男，63岁，因“体检发现左肾积水1月”于2017年3月入院。行腹部B超示左肾盂及左输尿管中度积水，左肾微小结石(图1A)。患者活动后自行排出直径4 mm结石，但积水并无明显减轻。为进一步了解肾积水原因，完善泌尿系CT平扫，显示左输尿管下段近膀胱入口处见软组织影，与前列腺分界欠清，并左肾中度积水，输尿管扩张；膀胱壁稍增厚(图1B)。考虑患者肾积水原因并非结石梗阻而可能为其他因素所致，其中包括前列腺肿瘤，遂查血清TPSA为56.594 ng/ml，fPSA为4.454 ng/ml。前列腺MRI平扫+单脏器弥散加权成像显示前列腺左侧异常信号肿块，累及左侧精囊腺；左侧盆壁肿大淋巴结，考虑转移；左侧髋臼骨质破坏伴周围软组织影，考虑骨转移(图1C)。全身骨显像示骶骨、左侧髂骨放射性增浓影。进一步行经直肠前列腺穿刺活检术，病理结果：(双侧)前列腺腺癌(Gleason评分：4+3；WHO/ISUP 3组)(图1D)。告知患者各种可选治疗方案，建议患者长期行雄激素阻断治疗，患者拒绝，手术意愿强烈。在行雄激素阻断治疗3个月后，患者转同济医院泌尿外科行腹腔镜下前列腺根治切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后恢复较好，术后病理示前列腺腺癌侵犯精囊及膀胱颈，未侵犯尿道及输尿管，盆腔淋巴结阴性。术后在我院继续行联合内分泌治疗(康士德+诺雷得)，定期复查TPSA均小于0.20 ng/ml，无肿瘤复发，肾盂积水消失且肾功能正常。

A：肾脏B超显示患者左肾积水；B：CT显示左输尿管下段近膀胱入口处见软组织影，与前列腺分界欠清；C：MRI显示前列腺左侧异常信号肿块，累及左侧精囊腺；D：前列腺穿刺活检病理结果图1 病例1影像及病理资料

病例2，男，68岁，因“体检发现右肾重度积水1周”于2020年4月入院。患者腹部B超示膀胱壁弥漫性增厚，右肾积水，左肾多发结石。既往体健，无特殊病史。泌尿系CT平扫及增强扫描：膀胱壁明显不均匀增厚；右肾萎缩，肾盏积水，肾盂内及输尿管上段可疑软组织影，右侧输尿管全程稍扩张，管壁增厚，走形迂曲；左肾多发小结石(图2A)。MRU结果与泌尿系增强CT类似(图2B)。考虑患者右肾积水可能为其他因素所致，其中包括前列腺病变，遂查血清TPSA为382.125 ng/ml，fPSA为26.125 ng/ml，前列腺癌不可排除。患者遂转院到同济医院，前列腺MRI示右侧前列腺占位，PI-RADS 5分；精囊未见侵犯；淋巴结无明显增大(图2C)。全身骨显像示左侧锁骨、第5腰椎、多处肋骨、骶骨、髂骨放射性增浓影。行右侧输尿管软镜活组织检查明确右侧肾盂及输尿管上段肿物性质，输尿管上段肿物病理结果：前列腺腺癌(Gleason评分：5+5；WHO/ISUP 5组)(图2D)。患者已有病理诊断，拒绝行经直肠前列腺穿刺活检术，拒绝PET-CT检查。建议患者行雄激素阻断治疗，患者因经济情况予以拒绝，在我院行双侧睾丸切除术。术后定期复查，TPSA均较前下降，术后1年血清TPSA为17.182 ng/ml，肾积水较前减轻，前列腺体积及肾盂输尿管病灶较前缩小，随访期间未诉骨痛、排尿异常、血尿等特殊不适。

A：CT示右肾重度积水；B：MRU显示右肾积水及右输尿管扩张，肾盂及输尿管上段软组织影；C：MRI显示前列腺增生，右侧前列腺占位；D：HE染色示前列腺癌(×400)图2 病例2影像及病理资料

讨 论

前列腺癌是男性常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，早期常无明显临床症状，大多通过筛查PSA而偶然被发现[1]。目前，除PSA筛查、经直肠前列腺彩超及穿刺活检外，MRI及PET-CT/SPECT等也在前列腺癌的诊断及分级、分期上起到更大的作用，特别是多参数MRI及相应的前列腺影像报告及数据系统(PI-RADS)越来越引起临床关注[2]。局限性前列腺癌有较多治疗手段，主动监测、前列腺根治性切除术及放疗均可取得较好的临床效果[3]。而局部进展及转移性前列腺癌的治疗则较为棘手，常依赖雄激素阻断疗法、全身化疗、靶向治疗等手段，部分合适的患者也可考虑手术或放疗[1,4]。

肿瘤的首发表现常与肿瘤被诊断时的临床分期有较大关系。尽管前列腺癌可有多种表现，但首发表现为单侧肾积水的极为罕见，其出现的原因可能为前列腺癌局部侵犯至膀胱、精囊等邻近组织或盆腔淋巴结转移压迫输尿管下段，也可能为前列腺癌远处转移至肾盂、输尿管，造成尿路梗阻从而出现肾盂积水及输尿管扩张。

前列腺癌造成的肾积水需要与泌尿系结石、肾结核、膀胱肿瘤、肾盂及输尿管肿瘤等多种疾病相鉴别，若影像学检查发现肾积水患者有明确的泌尿系结石或尿路上皮肿瘤的征象，常造成前列腺癌的误诊。因此，对于中老年男性患者出现肾积水征象，需警惕前列腺癌的可能，建议常规行PSA筛查。若PSA筛查异常，则应根据病情完善前列腺穿刺活检、前列腺部位CT增强、前列腺部位MRI平扫+弥散成像+灌注成像、全身骨显像、PET-CT/SPECT等检查以明确诊断及临床分期，防止出现漏诊或误诊，并影响后续治疗方案的选择。

而以单侧肾积水为主要表现的前列腺癌较为少见[5-7]，且绝大部分见于晚期前列腺癌患者。本研究中的病例1前列腺癌造成肾积水的主要原因为前列腺癌局部侵犯精囊及膀胱颈，压迫了输尿管下段，造成尿路梗阻。患者临床TNM分期为cT4N1M1b，Gleason评分为中危(7分)。鉴于患者病情，向其推荐雄激素阻断治疗方案，并告知其手术可能无临床获益，患者仍手术意愿强烈，遂新辅助内分泌治疗后行前列腺根治性切除术，术后持续内分泌治疗并随访2年，患者无肿瘤复发，且肾盂积水消失。

前列腺癌的最常见转移部位为淋巴结及骨，输尿管转移甚为罕见。迄今为止，文献中报道的前列腺癌输尿管转移仅约50例，部分转移为首发表现或初始诊断，部分在转移性前列腺癌进一步进展时出现[8-12]。转移到输尿管的前列腺癌可能出现肾积水、肾绞痛等症状，尽管可通过超声或CT较容易与泌尿系结石相鉴别，但其很容易被误诊为输尿管尿路上皮癌。本研究中的病例2通过PSA筛查提示前列腺癌可能，进一步通过输尿管软镜检查及活检明确诊断。前列腺癌出现输尿管转移的可能机制为手术操作导致的肿瘤种植、动脉癌栓或静脉及淋巴道的逆行扩散[13]，本病例2无腹部手术及双J管置入操作史；影像学检查病灶较为局限，通过输尿管直接蔓延的可能性也较小；因此静脉及淋巴道的逆行扩散可能性较大。与转移到其他远处器官的前列腺癌类似，转移到输尿管的前列腺癌常具有较高的Gleason评分及PSA水平，常伴有多发骨转移，易出现去势抵抗，并有较短的生存期[12,14]。根治性前列腺手术治疗及放疗对出现内脏器官转移患者已不太适用，应首选雄激素阻断内分泌治疗，阿比特龙等新型内分泌治疗及紫杉醇为基础的全身化疗等是出现去势抵抗后可选的治疗手段[1,4]。本病例2由于经济困难，要求行双侧睾丸切除术，随访1年病情控制尚可，前列腺体积减小、积水减少。

综上，首发症状表现为单侧肾积水的前列腺癌患者可见于前列腺癌局部侵犯、淋巴结转移或远处转移，临床少见，且容易漏诊及误诊。基层医院PSA筛查的不充分可能造成患者诊断延迟，对于中老年男性肾积水患者，寻找病因时要考虑到前列腺癌可能，积极检查。此类患者治疗方案及预后与其他进展性及转移性前列腺癌无明显差异，预后差。