快速康复外科应用于腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术围手术期护理的研究进展

詹凤丽 李亚伟 沈海晨

近年来，随着微创外科技术的不断成熟和发展，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术已成为治疗肾上腺肿瘤的金标准。然而，由于外科手术操作的侵入性，不可避免地会给患者造成创伤。为了提高手术治疗效果，促进患者术后快速康复，围手术期给予患者高效、科学、合理的护理干预尤为重要。快速康复外科(fast track surgery, FTS)是通过对围手术期病人多元化的处理，实现减少并发症，加速病人术后功能恢复以及缩短住院时间的循证方案，以减轻患者手术应激并加快患者术后的康复速度，是一系列措施相互协同、共同作用的结果[1]。目前，基于FTS理念的护理在对于肝胆外科、妇科、骨科等手术患者的应用中可有效缩短其康复时间、降低治疗费用、提高生活质量，并可能使患者中、长期获益[2-4]。FTS也逐渐应用于肾上腺肿瘤围手术期患者的护理中[5-6]，其在减轻患者的焦虑与恐惧情绪、降低手术并发症发生率、改善术后疼痛、降低住院费用、提供更高水平的护理服务、改善患者的预后、提高医疗体验及患者满意度等方面均取得了一定的成效，现将相关研究进展综述如下。

一、FTS的概念

FTS，也被称为加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)，最早是由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授于1997年提出[7]，是指基于循证医学干预措施的优化实施基础上，对处于围手术期病理生理良好状态的患者进行的干预，旨在减轻患者手术过程中产生的生理和心理创伤的应激反应，从而促进患者术后康复、降低手术并发症的发生和降低住院费用的理念。本质上是基于麻醉外科、微创手术和围手术期护理3个环节的协作，在术前、术中和术后应用各种基于循证依据的方法，以优化围手术期护理的临床路径为关键，促进患者的早期康复。最新的微创技术、麻醉方法、早期下床活动、术后镇痛、术后肠内早期营养、积极的康复锻炼和心理护理等都属于FTS的范畴[8]。FTS强调基于服务患者的诊疗和护理的理念，旨在通过结合一系列措施来实现“1+1>2”的协同结果。在FTS实施过程中，面对围手术期患者可能出现的诸多护理问题，护理人员必需不断更新自己的护理理念，将快速康复作为主要目标之一，并将循证护理与患者的个体情况相结合[9]。

二、术前护理

1.积极有效的健康教育：临床上需要手术治疗的肾上腺肿瘤大多数为功能性肿瘤或者高度疑似的恶性肿瘤，功能性肿瘤可分泌不同类型的功能性激素，如过多的醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺等，导致患者出现乏力、高血压、心悸、头痛、向心性肥胖等临床症状[10]。此外，由于肿瘤靠近腹膜和胸膜导致手术空间狭窄，大大增加了手术难度及并发症发生的几率。围手术期患者经常会因缺乏与疾病相关的知识而产生一些负面的心理情绪，如焦虑、对手术的恐惧等。因此，为肾上腺肿瘤患者提供合理有效的护理干预措施是促进患者康复至关重要的一个环节。FTS的理念对于围手术期患者的心理护理尤为注重，围手术期的心理护理将贯穿围手术期的每一个阶段，有效的心理干预可以降低焦虑、恐惧情绪，并让患者更好地配合治疗与护理，加快术后康复。Smith等[11]进行的一项跨多个外科亚专科实施的临床回顾性研究发现，在FTS理念指导下，对患者进行术前相关知识、术后康复注意事项等宣教，帮助患者答疑解惑，能够大大减轻患者焦虑及恐惧心理，大幅度降低患者因情绪紧张而引起的血压猛增、无法入眠等不良现象，提高了患者睡眠质量，加速了术后康复进程。Wu等[12]在对患者心理干预前进行焦虑测评，基于评分结果对患者制定了个性化的指导计划，并通过情感和信息支持获得了良好的成效。李小瑞[13]提出了“共情”的人性化教育方式，认为护士应站在患者的角度进行思考，从而建立密切的护患关系，有效减轻患者的负面情绪并积极的应对手术。

2.饮食管理：为防止麻醉后呕吐引起的吸入性肺炎或窒息，传统观念认为在术前通常需要预防性禁食12 h和禁饮4 h，并将此项内容纳入术前护理常规[14]。但长时间空腹除了导致患者主观感觉不佳以外，还会引起术后胰岛素抵抗，这对于患者术后康复并不理想。美国麻醉医师学会在2017年修订了术前禁食指南[15]，指南建议接受择期手术的患者术前可缩短对于清饮料(包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品)的禁饮时间，为术前2 h。同时，中国加速康复手术专家组建议胃肠道功能正常的患者在术前6 h禁食固体食物、术前2 h禁食清流质，在术前2 h给予患者糖水以补充能量，缩短术前禁饮时间可以增加患者的舒适度，提高患者的免疫力并降低呕吐、低血糖等不良反应的发生[16]。Grote等[17]的研究也证实了这一点。Sibbern等[18]进行的一项促进患者术后恢复的回顾性研究建议，非合并糖尿病的首台手术患者可在术前1日晚及术日晨6点分别口服500 ml的10%葡萄糖溶液；接台手术按照术前禁食6 h、禁水2 h进行饮食指导，不进行肠道准备，无需进行肠道准备。Ashok等[19]研究表明，与传统的禁食相比，FTS不会增加麻醉期间误吸的风险，同时还减轻了腹腔镜肾上腺肿瘤切除患者的焦虑和饥饿感，提高了手术耐受性，减少或避免了因长期禁食所产生的并发症(如术中低血糖、血压波动和术后胰岛素抵抗等)，有利于患者术后迅速恢复。

3.术前血压控制：肾上腺髓质嗜铬细胞瘤属于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，主要分泌儿茶酚胺类物质，易造成术中血压的剧烈波动(高血压或低血压)、心动过速或心动过缓等血流动力学不稳定，可能带来术中出血增加、心脑血管意外等，导致手术难度及风险增大。因此控制手术前血压、心率、血容量等使血流动力学稳定无疑对降低麻醉及手术风险和减少术中、术后并发症都有重要意义。在国外，酚苄明被用作嗜铬细胞瘤的术前药物准备，在术前7～14 d应用，直到血压达到正常水平[20]。对于伴有心肌梗死、儿茶酚胺心肌病及脉管炎的患者，术前应用酚苄明需更长时间[21]。有研究表明，在治疗的同时，患者需要大量饮用盐水以增加其循环容量，降低体位性低血压和术后低血压的发生率[22]。此外，FTS建议将坐位状态下的血压治疗目标控制在130/80 mmHg以下，心率控制在60～70次/min；站立时的收缩压控制在90 mmHg以上，心率在70～80次/min[23]；这些治疗目标应根据患者的具体情况而定，主要取决于患者的年龄和心脏功能，某些患者可能达不到理想的血压控制目标。Kim等[24]研究发现，肾上腺肿瘤患者在使用α受体阻滞剂治疗后，仅有60%的患者恢复了血容量，除口服高钠液体外，术前应补充2 L生理盐水以增加血容量，对于心脏和肾上腺功能障碍的患者应注意大量补液的风险。FTS通过改善和优化护理及诊疗程序，降低血液动力学不稳定性，提高手术疗效，降低了术中及术后并发症的发生几率。

三、术中护理

1.低体温的预防：体温过低是指患者的体温低于36 ℃，这是一种常见的麻醉并发症，除了手术过程中麻醉的稳定性外，体表的暴露、机体内注射未加热的液体也是患者体温过低的原因[25]。体温过低会导致术中失血量增加、手术感染的风险增加、分解代谢降低以及麻醉后恢复时间延长[26]。Hellström等[27]研究表明，术中体温过低的原因可能包括抑制性麻醉、手术室温度过低及在手术过程中使用未加热的腹腔冲洗液等，术中体温过低会增加术中失血量、术后感染的发生率，降低凝血酶的药物活性，从而增加了麻醉清醒所需时间。因此，防止外科手术术中低体温是具有充分循证依据的。为了实现这一目标，FTS提倡提高手术室的室温、使用恒温箱加热需要输注入患者体内的液体(如静脉输注液体、腹腔冲洗液等)、使用可加热床垫、适当加热消毒液和麻醉气体[28-29]。室温是决定皮肤热量损失的最关键因素，手术室需要使用将环境温度控制在24～26 ℃且相对湿度控制在40%～60%的层流通风设备[30]。但目前仅有少数医院开展了术前预热这一项目。研究表明，在麻醉前25 min对患者进行快速预热可以使皮肤表面变温，并防止再分布性体温过低[31]。Grote等[32]采用了创新的闭环加热床垫，与国内一般采用降低皮肤暴露和使用保温床垫等被动绝缘保温方法不同，该方法能够在手术过程中保持患者的正常温度，同时避免压疮发生。预防术中体温过低是FTS理念的重要方面，如何进一步将各种保温的预防措施有效结合以彰显护理成效，将是临床护理接下来研究的重点。

2.限制性补液：液体疗法是维持围手术期患者生命体征稳定的重要组成部分。传统的输液方法是在术中使用大量的液体以维持血流动力学稳定性。但是，开放式输液模式经常会因输注过多的液体而增加患者的心肺负荷，从而延迟胃肠功能的恢复，甚至有可能导致术后并发症及增加术后住院时间[33]。近年来，随着对液体平衡的进一步认知，限制性补液已经逐渐被证实，该观点强调降低液体疗法的正平衡并促进负平衡，成为FTS理念的不可缺少的一部分。Phan等[34]通过逻辑回归分析表明，体液正平衡量是造成术后并发症和增加住院患者病死率的最危险因素。ERAS中国专家共识暨路径管理专家共识(2018)[35]指出，在手术和麻醉过程中严格控制液体摄入量，可以使患者胃肠功能迅速达到正常水平，降低术后并发症的发生率。这与Baig等[36]的研究结果较为符合。尹文文等[37]研究发现，通过肾上腺素和血管扩张药物来控制肾上腺肿瘤患者血压上下波动幅度、术中静脉输液量保持在3 000 ml以下能够减少术后并发症的发生。此外，影响手术预后的重要因素还包括患者机体的免疫功能。Myles等[38]以限制性补液策略为基础的研究发现，限制液体以达到零平衡是增强复苏的关键组成部分，能够促进患者的康复。综上所述，限制性输液并非简单的减少输液量，其是在保证机体有效循环血量和血流动力学基本稳定的前提下，术前非机械性肠道准备、缩短禁食时间等措施的基础上，适当限制液体输入速度和总量，以降低并发症发生率和死亡率，促进患者快速康复的方法。

四、术后护理

1.多模式镇痛：术后疼痛是腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术后最容易发生的症状。机体疼痛的刺激极大地限制了患者术后的初期活动，直接影响患者术后康复。传统的镇痛方案是指对发生疼痛患者进行药物干预[39]，但镇痛剂决定了其止痛有效的时间。多数患者由于畏惧疼痛而长期卧床，引发肛门排便排气延迟、引流管留置时间长、胃肠道功能恢复缓慢等。超前镇痛(又称预防性镇痛)是一种阻止外周损伤冲动向中枢传导的镇痛方法[40]，是FTS的重要组成部分。其实质是防止周围和中枢敏感化，降低患者的压力反应并减少术后并发症，也是确保患者术后早期进食和早期下床活动的必备条件。预防性镇痛作用的持续时间应涵盖由手术创伤引起的中枢致敏和术后炎症反应的整个阶段。因此，FTS提倡术后12、24 h分别进行预防性药物镇痛[40]，使患者长时间处于无痛状态，当麻醉效果失去后根据不同患者的实际情况给予饮食及活动指导。Pownall等[41]研究发现，在腹腔镜肾上腺手术前使用氟比洛芬酯能抑制外周环氧合酶和前列腺素合成酶的合成，抑制疼痛神经的炎性因子，保持细胞膜的稳定性，从而降低疼痛强度和缩短疼痛时间。疼痛是一种“身体和生理上的双重痛苦”，国内一项有关妇科手术后活动性疼痛评估在患者疼痛管理中的应用研究发现，为患者提供系统化的疼痛教育，能够消除患者对疼痛的认知误区，增加疼痛阈值，鼓励其积极参与疼痛控制并学习缓解疼痛的技巧，从而减轻术后疼痛的发生程度[42]。对于术后疼痛剧烈的患者，可优先给予非甾体类镇痛药，避免使用阿片类药物[43]。在FTS理念的指导下，护理人员还应积极评估患者的疼痛程度，有针对性地选择合适的方法，进行多模式非麻醉性镇痛，从而提高护理水平和质量[40]。

2.早期进食和早期活动：目前，术后早期进食和早期活动是FTS理念中的核心部分，这一观念在临床实践中得到了越来越多地应用。相对普通胃肠道手术而言，行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的患者术后饮食和术后活动的管理更为灵活。刘余洁等[44]研究表明，行腹部手术的患者术后早期进食可恢复肠蠕动并维持肠黏膜功能，增加内脏血流量，并缩短伤口愈合时间。李亚雯等[45]研究建议患者麻醉清醒后即可通过少量饮水来测试患者的胃肠道反应，如无呕吐、腹胀或腹痛等情况，可根据患者食欲来调整患者的饮食习惯，避免因早期大量进食导致剧烈呕吐或者因早期不进食导致的强烈饥饿感和烦躁情绪。FTS理念提倡腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者麻醉清醒即可饮用少量的水和流质，随着胃肠功能恢复正常，逐渐过渡为普食，依据患者基础状况并制定个性化的康复训练方案，指导患者逐步进行床上、床边、下床活动等功能锻炼，以降低并发症发生率，从而加速患者康复[46]。同时，FTS理念还强调患者术后早期进食和活动均应遵循少量多次的原则，在进食和活动时，应特别注意患者有无恶心、呕吐、头晕等不适症状的发生[45]。

五、总结与展望

随着研究的不断深入和方法的不断完善，目前FTS已经广泛运用于泌尿外科围手术期护理中。这是医学发展史上的重大变革，也是对传统护理的巨大挑战。在腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期护理中使用FTS指导的护理措施被证实是安全、有效的，可显著降低术后并发症的发生、缩短患者康复的时间、减轻患者经济负担、提高患者满意度。但是，基于FTS理念的围手术期护理发展历程是一个不断学习新理论、解决新问题并加以改进的过程，必需以循证医学为基础，同时结合临床护理实践，才能逐渐实现外科手术“无焦虑、无疼痛、无风险”的最终目标。