经肠系膜途径腹腔镜左肾部分切除术7例报告

黄涛 王晶 刘树瀚 杨磊 孔令全 刘骋 谈宜傲

局限性肾细胞癌的治疗方式包括根治性肾切除术(radical nephrectomy, RN)和肾部分切除术(partial nephrectomy, PN)。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)得到广泛应用。腹腔镜入路分为经腹腔和经腹膜后，经腹腔入路的优点在于空间大及操作方便。传统经腹腔入路左侧PN采用结肠外侧途径，内推降结肠以暴露肾脏。游离肠管可能会损伤结肠、脾脏，并不利于术后肠道功能的恢复。经肠系膜入路已广泛应用于肾盂输尿管连接部整形术，无需游离结肠，可减少腹腔创面，具有创伤小、恢复快的优点。我院在2019年1～10月间采用经肠系膜途径完成LPN数例，现将手术效果及心得体会总结如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者7例，男3例，女4例。年龄51～65岁，体重指数(body mass index, BMI)19.8～25.2 kg/m2。所有患者无自觉症状，均系体检发现肾脏占位。占位均位于左侧肾脏腹侧面，直径2.2～5.2 cm，R.E.N.A.L.评分4～6分，影像学提示恶性肿瘤可能。4例患者有高血压病史，1例患者有2型糖尿病史，1例患者有剖宫产手术史，术前检查未发现手术禁忌。

二、手术方法

1.体位摆放：采用改良健侧卧位，先平卧位，左侧上腹部稍垫高后旋转手术床，形成30～45°右斜侧卧位。将患者胸部及膝关节固定于手术床，右手外展，左手下垂置于侧方，保留导尿。

2.穿刺通道布置：脐部建立第一穿刺通道并放置腹腔镜头，左、右主操作通道分别位于腹直肌外侧缘肋缘下及左侧髂前上棘内上方，辅助通道位于腹直肌外侧缘脐下2 cm，确保各通道间距大于8 cm。

3.手术过程(图1)：①向下推开小肠，暴露十二指肠末段及Treitz韧带。观察降结肠系膜，将肠系膜下静脉、生殖血管和结肠动静脉血供做出大致定位。离断Treitz韧带，平行肠系膜下静脉扩大肠系膜切口，注意勿损伤大血管。钝锐性游离肠系膜脂肪，直至Gerota筋膜。沿生殖血管上行直至肾静脉，打开Gerota筋膜，将肾动静脉游离。继续游离肾脏腹侧面、下极、上极，满意暴露瘤体。②阻断肾动脉主干，将肿瘤及假包膜外薄层正常肾实质完整切除后装标本袋。用2-0#免打结可吸收缝线(Stratafix)连续全层缝合创面基底层，将粗大血管及破损集合系统闭合。松开动脉阻断，继续以0#免打结可吸收缝线(Stratafix)连续全层缝合创面浅层，出针点以大号Hem-o-lok减张。③创面留置多孔乳胶引流管，用3-0#免打结可吸收缝线(Stratafix)连续关闭肠系膜切口，缝合过程注意保护系膜内血管，扩大切口取出标本，结束手术。

A：内推小肠，暴露Treitz韧带、肠系膜下静脉、生殖静脉等重要解剖结构；B：在近腹主动脉侧寻找左肾动脉起始部及肾静脉远端；C：扩大肠系膜切口，游离左肾并暴露肿瘤；D：完成肾部分切除后关闭肠系膜切口图1 手术过程示意图

结 果

本组手术时间80～120 min，术中出血量10～100 ml，热缺血时间8～18 min，无输血、漏尿、假性动脉瘤形成等并发症，术后住院时间5～7 d。术后病理证实为血管平滑肌脂肪瘤1例，透明细胞癌6例。恶性肿瘤病理分期均为T1期，Fuhrman分级Ⅰ级4例、Ⅱ级2例，手术切缘均为阴性。随访时间12～22个月，尚未发现肿瘤复发转移，详细数据见表1。

表1 患者术前及围手术期资料

讨 论

研究证实，PN和RN具有相同的控瘤结果，但PN可显著改善患者生活质量，也成为T1期肾肿瘤的首选治疗[1]。LPN入路分为经腹腔及经腹膜后途径两种，经腹膜后途径的优点：①容易暴露肾动脉；②无需游离肠管；③预防术后出血及尿液性腹膜炎。其缺点在于操作空间有限、学习曲线较长[2]。经腹腔途径的优点：①解剖标志清晰；②操作空间大；③学习曲线较短。因此，经腹腔LPN得到广泛应用。

为了暴露上尿路器官，传统经腹腔途径需要先游离肠管等腹腔内脏器。在右侧，切开后腹膜后无需大范围游离升结肠即可暴露肾脏、肾血管、肾盂及上段输尿管，无需经肠系膜途径。在左侧，游离降结肠的范围较大才能暴露出左侧上尿路脏器，操作不慎将导致肠管或者脾脏损伤，且游离后的肠管经常堆积在肾门附近，影响视野。

和小肠系膜血管分布不同，降结肠系膜存在由结肠中动脉、近结肠动脉、左结肠动脉围成的扇形无血管区，该区域内离断小血管分支也不会影响结肠血供，这一解剖特点使得经肠系膜暴露上尿路成为可能(图2)。

图2 结肠系膜血供分布

1994年Nicol等[3]首次报道了腹腔镜下经肠系膜途径左肾切除术的经验。随后，经肠系膜途径的左侧肾上腺肿瘤切除、肾盂成形、输尿管切开取石也被报道。李江松等[4]经结肠系膜途径完成50例左侧输尿管切开取石，手术顺利，认为该途径可减少腹腔内游离创面、节省手术时间，且肠道功能恢复快。Wind等[5]采用半侧卧位经肠系膜途径完成33例左侧肾上腺切除术，术中几乎无出血，术后恢复满意，认为该入路用于左肾上腺切除术是可行和安全的。张琦等[6]比较了25例经肠系膜途径及85例结肠旁途径腹腔镜下左侧肾盂成形术患者的临床资料，发现经肠系膜组在手术时间、术后肠道功能恢复时间及术后住院天数方面优于结肠旁组，认为经肠系膜途径肾盂成形术安全、有效。陶天等[7]比较了30例经肠系膜途径和45例结肠旁途径单孔腹腔镜肾盂成形术患儿的资料，发现经肠系膜途径组的手术时间、术中出血量、术后恢复饮食时间及术后住院时间显著优于结肠旁途径组；两组手术成功率无显著差异。认为单孔经肠系膜途径肾盂成形术安全、有效。利用经肠系膜途径完成肾部分切除的报道较少，Kochkin等[8]报道1例采用该途径在马蹄肾患者中完成LPN，手术时间210 min，热缺血时间19 min，患者恢复良好，无术中、术后并发症发生。

经肠系膜途径LPN的优点在于避免游离结肠、减少腹腔内游离创面、加速肠道功能恢复；缺点在于存在损伤肠系膜内血管的风险。我们得出如下经验：①不同于经腹膜后途径，经腹腔途径腹腔镜手术无需摆放角度较大的侧卧位及升高腰部，只要通过旋转手术床形成30～45°健侧卧位，使得小肠向健侧腹腔堆积，再通过助手的牵拉即可对结肠系膜做出满意暴露；②对于消瘦患者，肠系膜血管较为清晰，而对于血管显示不清的肥胖患者，切开肠系膜表面腹膜后要及时寻找肠系膜下静脉，平行肠系膜下静脉向深部逐层游离至Gerota筋膜及生殖血管；③寻及Gerota筋膜后在其和肠系膜之间的无血管区进行游离，先将肾蒂血管解剖，最终可以将左肾从肠系膜切口中完全拖出；④手术结束后将肠系膜关闭，可以完全恢复腹腔内解剖结构；⑤位于腹侧中部和下极的肿瘤暴露最简单，所需的游离范围也最小，是该术式的首选适应证。随着操作技术的成熟，位于肾上极、外侧的肿瘤也可以由经肠系膜途径完成部分切除。综上所述，经肠系膜途径具有减少创伤、加速术后康复等优点，是经腹左肾LPN的可选入路，特别适用于腹侧中部及下极的肿瘤，可以在有经验的医疗机构进行推广。