1例经股动脉入路主动脉瓣置入术患者的围术期护理

李炜媛 梅雪梅

摘要：[目的]总结经股动脉入路主动脉置换术患者的围术期护理要点。[方法]回顾性分析2020年6月25日在昆明医科大学附属延安医院心内科经股动脉入路主动脉瓣置入术患者的围术期护理，包括术前准备及心理护理，术中与麻醉医生和手术医生的默契配合、传递耗材;术后病情及并发症的观察，用药护理和出院指导。[结果]患者手术顺利，病情稳定，术后恢复良好，无并发症发生。[结论]了解和掌握患者的病情风险和手术特点，在围术期内有效评估可能出现的并发症并及时进行相应的护理措施从而促进患者康复。

关键词：主动脉瓣狭窄;主动脉瓣置入术;围术期护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-253-01

主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis AVS）是一种常见的老年人心脏瓣膜病，随着我国人口老龄化的加剧，主动脉瓣狭窄的发病率越来越高。当主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛、晕厥、呼吸困难等相关症状后，其生存年限仅为2～5年[1]。然而对于老年人来说，传统的外科主动脉瓣置换术风险较高，接近三分之一的患者无法接受手术治疗[2]。经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）是一種新型的治疗主动脉瓣狭窄的微创手术，对高危或有外科手术禁忌的主动脉狭窄患者可以作为一种有效的治疗手段[3]。2020年我院进行了首例重度主动脉瓣狭窄伴轻度关闭不全患者实施经股动脉入路的TAVI治疗，经过26天的积极治疗和精心护理，患者病情稳定出院，现将围术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男性，73岁，因劳力性胸闷、气促伴头晕半年于2020年6月10日以“主动脉瓣重度狭窄并关闭不全、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）”收住我科。经过各项检查及充分评估后于6月25 日经股动脉入路TAVI术治疗。

1.2 手术适应症 ①老年重度主动脉瓣钙化性狭窄： 超声心动 图示：跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，跨主动脉瓣压力≥40mmHg，主动脉瓣口面积<0.8cm2;②患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级Ⅱ级以上;③外科手术高危或禁忌;④绝大多数年龄大于70岁，存在严重合并症不能行外科手术的患者;⑤三叶式主动脉瓣同时符合以上所有条件者为TAVI的绝对适应症。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVI的绝对适应症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 向患者及家属讲解手术过程、手术前后注意事项以及手术的必要性、安全性及意义，保证充足的睡眠，减少活动，控制饮水。经常与病人沟通交流，尽量消除患者及家属紧张焦虑等不良情绪，以积极的心态来配合手术的治疗。

2.1.2 术前准备①术前完善常规检查、检验项目及特殊检查，包括血常规、输血前四项、血生化、NTproBNP、凝血功能、动态心电图、胸CT、心脏彩超、主动脉、下肢动脉、冠脉CT检查，定血型，明确患者一般情况，评估患者血管及手术入路情况。其中患者术前动态心电图提示：间歇性长一度、二度二型、三度及高度房室传导阻滞。②术前碘过敏试验（需为阴性）、术前手术区域皮肤清洁，范围包括脐以下、膝以上及胸腹部[4]。③术前排空膀胱，于患者左前臂（左手背）植入浅静脉留置针，建立静脉通路。

2.1.3 饮食指导 手术在全麻气管插管下进行，指导患者术前12h禁饮禁食。

2.2 术中护理 患者术中全身麻醉且在气管插管及食道超声下进行，应密切监测患者的生命体征变化，保证管路的安全，抢救仪器设备处于完好备用状态。同手术医生及麻醉师配合默契，保证手术安全、顺利进行。球囊扩张及瓣膜置入时，做好起搏器的调节配合工作。

2.3 术后护理

2.3.1 病情监测 术毕患者送返心内CCU病区继续治疗，保持静脉通路通畅，密切观察患者的神志、面色、生命体征、监测血氧饱和度变化，给予持续床旁心电监护，密切观察心率、心律的情况，准确记录24h出入量情况，以评价肾脏灌注情况。

2.3.2 穿刺部位护理 术后卧床休息至少24h，右下肢腹股沟伤口处给予弹力绷带加压包扎，肢体制动12h，密切观察伤口及足背动脉搏动情况、观察皮肤颜色、温度及循环等情况，并进行双侧肢体对比。该患者术后双下肢温度偏冷，已给予充分保暖、保持床单元的干燥与整洁。

2.3.3 管路护理 左下肢临时起搏器导管固定妥当，设置起搏频率为40次/分，及时记录起搏频率、电压及灵敏度。气管插管及呼吸机固定良好、通畅，有创呼吸机持续辅助呼吸，模式为VC-SIMV模式，氧浓度55%、PEEP为7cmH2O，RR为14次/分、VT为360ml，呼吸14次/分，血氧饱和度100%。密切观察各通气流量参数，并给予加温湿化。患者麻醉清醒后评估血气分析及患者的自主呼吸机与咳嗽能力，给予充分吸痰后拔管[5]，拔管后给予有效扣背，促进肺复张。左腕部动脉鞘管行持续有创血压监测，右颈内中心静脉置管、静脉鞘管、左腕部动脉鞘管肝素盐水持续冲管，固定完好、通畅。留置尿管固定良好、通畅。患者麻醉方式为全麻，且返回CCU病房时未清醒，遂给予患者胃管插管，因术中用了造影剂，给予胃管内注入温开水，以利于造影剂的排泄，减少肾损害。

2.3.4 卧位护理 因患者卧床时间长，易出汗、烦躁、腰酸背痛，给予温水擦浴、腰背部及术肢的按摩，以增加患者的舒适度。因该患者为全麻插管下进行的手术治疗，待患者清醒后指导患者适当床上活动，可抬高床头30°左右，以缓解腰背部不适。

2.3.5 用药护理

2.3.5.1 静脉补液 由于患者禁食、麻醉未清醒，血容量相对不足，

给予人血白蛋白40g续静滴，葡萄糖氯化钠注射液1000-1500ml以100ml/h微量泵入，不仅可以补充血容量，也可预防造影剂肾病。注意观察小便量、颜色及心功能变化。

2.3.5.2 抗栓治疗方案 术后4～6h低分子肝素1/12h一次，三天后改为每日一次，再用三天后停止使用。用药期间监测患者凝血功能，观察穿刺部位有无出血症状。

2.3.5.3 其他用药 根据患者心功能情况给予强心、利尿补钾治疗，如西地兰、呋塞米、螺内酯、氯化钾缓释片等;给予镇静治疗，如右美托咪定、瑞芬太尼;根据血压情况给予升压治疗，如去甲肾上腺素。

2.4 术后并发症的观察及护理

2.4.1 穿刺部位皮肤淤青 TAVI术后以腹股沟处血管并发症最为常见[6] 。该患者术后有多处血管穿刺伤口（左手桡动脉、双下肢腹股沟、颈内静脉），术后有抗栓治疗，患者术后第二天右下肢有皮下淤青，拆除绷带后给予硫酸镁湿敷，记号笔标记淤青范围，每班记录淤青颜色、范围，班班交接。

2.4.2 血小板减少 术后第二次复查血小板提示：血小板58×109/L，患者暂无明显出血倾向，请肿瘤科会诊后提示继发性可能，建议定期复查血小板及凝血功能，出院前检查血小板已恢复正常。

2.4.3 房室传导阻滞 患者术前动态心电图提示：间歇性长一度、二度二型、三度及高度房室传导阻滞，故临时起搏器一直未拔除，于6月30日植入永久起搏器后拔除临时起搏器，嘱患者避免右侧卧位，防止电极脱落。术后起搏器程控提示起搏器工作正常，患者恢复好，并于7月6日给予出院。

2.4.4 观察有无其他并发症的发生 患者返回病房后应密切观察患者有无严重并发症发生：瓣膜支架脱落、瓣周漏、脑血管事件、冠状动脉阻塞及心肌梗死、急性肾功能损伤等[7]，做好抢救药品、物品的准备及应急措施，避免延误最佳治疗时机，做到及时发现及时治疗。

3 出院指导及随访

3.1 健康宣教 指导患者7月8日至当地医院拆除左锁骨下起搏器术口缝线，出院后1、3、6月心内科门诊随访复查，根据复查结果调整药物治疗。

3.2 用药指导 按医嘱服用抗凝剂，硫酸氯吡格雷75mg/天（服用半年）、阿司匹林100mg/天（长期），告知患者坚持服药，不可擅自增减或停止用药，指导患者注意观察有无出血倾向（如皮肤、粘膜瘀斑，牙龈出血等），若出现异常，及时来院就诊。

3.3 饮食及活动指导 指导患者低盐低脂饮食，保证蛋白质的摄入，多食水果蔬菜，注意休息，避免劳累及情绪激动，注意保暖，防止感冒。

3.4 术后随访 术后1、3、6个月电话监督、随访患者，指导患者用药、完成相应的检查。询问患者愈后的情况，患者主诉生活质量较术前明显提高，无并发症发生。

4 总结

TAVI现已成为治疗症状性重度主动脉狭窄的重要手段。而我国的TAVI技术开展较晚，尽管随着国产器械的陆续上市，我国行TAVI的总例数已超过5000例，但绝大多数中心的例数不超过50例，尚处于起步阶段，亟须规范化指导[8]。就护理而言，护理人员要有高度的责任心及扎实的理论知识，通过做好术前评估及心理护理，增强患者的信心，使患者积极配合治疗及手术，术中密切监护，术后通过监测生命体征、复查血常规、血生化及心脏彩超，重视患者主诉，及时发现并给予预见性护理，可以有效降低并发症的发生，促进患者的康复。患者出院后做好出院指导及随访指导，以提高患者治疗依从性，规范患者的抗栓治疗，保证手术治疗的效果。

参考文献：

[1]牛冠男，宋光远，王墨扬，等.高危重度主动脉瓣狭窄经颈动脉途径行经导管主动脉瓣置换术治疗的安全性和有效性[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，21（7）：687-690.

[2] 凌云.经导管主动脉瓣植入术治疗主动脉瓣狭窄一例的围术期护理[J].实用临床护理学杂志，2017，49（2）： 159，161.

[3] 沈志云，林颖，周达新，等.1例重度主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置换术的护理[J].中华护理杂志，2020，55（9）：1349-1351.

[4] 李海燕，陆清声，景在平，等.经皮主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄高危患者患者三例的护理[J].解放军护理杂志，2011，28（12A）：43-44.

[5] 朱丽，凌华兴，葛均波，等. 单中心前100例经导管主动脉瓣置换术围术期护理[J]，上海医药，2019，40（7）：56-61.

[6] 中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组.中國医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会.中国经导管主动脉瓣膜置换术临床路径专家共识[J].中国循环杂志，2018，33（12）：1162-1169.

[7] 朱丽，凌华兴，葛均波，等. 单中心前100例经导管主动脉瓣置换术围术期护理[J]，上海医药，2019，40（7）：56-61.

[8] 中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组.经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议[J].中华心血管病杂志，2020，48（8）：634-640.

作者简介：李炜媛，女，本科，护师，昆明医科大学附属延安医院心血管内科

通讯作者简介：梅雪梅，护士长，女，大专，副主任护师，昆明医科大学附属延安医院心血管内科