以癫痫起病的儿童结节性硬化临床特点和遗传学分析☆

禚志红 王瑶 靳培娜 孔慧敏 陈铮 方敩 陈晓昕 王怀立

结节性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）是一种影响多系统的遗传性疾病，呈常染色体显性遗传，临床表现为脑、皮肤、心脏、肺和肾脏良性肿瘤以及神经系统疾病，包括癫痫发作、自闭症谱系障碍和认知障碍，其临床表型具有异质性。TSC致病基因为肿瘤抑制基因TSC1和TSC2，分别定位于9p34和16p13，编码错构瘤蛋白和马铃薯球蛋白[1]。当TSC1或TSC2基因发生缺失、重排和失活突变，使得TSC1/TSC2蛋白二聚体功能丧失，雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路活性增强，引起细胞生长和增殖失控，导致多组织错构瘤的发展[2]。mTOR抑制剂可提高生存率，防止新发癫痫的发生，并改善现有的癫痫[3]。本研究收集2017年6月至2019年12月郑州大学第一附属医院儿科诊治的TSC患儿的临床资料，旨在总结其临床特征，分析其遗传学特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年6月至2019年12月郑州大学第一附属医院儿科诊治的TSC患儿为研究对象，共筛选出24例患儿（男13例，女11例），对其临床资料进行回顾性分析总结。本研究获得郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理批号：2020-KY-393），并取得患儿家长的知情同意。

1.2方法

1.2.1 诊断标准 依据2012年版TSC诊断标准[4]。确诊：符合2个主要特征，或1个主要特征加2个次要特征。可能诊断：符合1个主要特征，或1个主要特征加1个次要特征，或≥2个次要特征。TSC基因诊断可作为一项独立的确诊标准。11项主要特征：①色素脱失斑（≥3处，最小直径5 mm）；②血管纤维瘤（≥3处）或者头部纤维斑块；③指（趾）甲纤维瘤（≥2处）；④鲨革斑；⑤多发视网膜结节状错构瘤；⑥脑皮质结构异常；⑦室管膜下结节；⑧室管膜下巨细胞星形细胞瘤；⑨心脏横纹肌瘤（cardiac rhabdomyomas，CRs）；⑩肺淋巴管肌瘤病；11○肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）（≥2处）。6项次要特征：①“斑斓”皮损；②牙釉质点状凹陷（>3处）；③口腔纤维瘤（≥2个）；④视网膜色素斑；⑤非肾脏错构瘤；⑥多发性肾囊肿。

1.2.2 临床资料收集 建议临床资料登记表，包括姓名、性别、出生日期、发病年龄、个人史、临床表现、智力发育情况、家族史、用药史、心脏彩超、双肾彩超、头颅磁共振成像（magnetic resonance imag ing，MRI）、视频脑电图（video electroencephalogram，VEEG）及患儿及父母基因检测结果等，并通过门诊复诊及电话随访登记患儿治疗及预后情况。根据癫痫发作下降百分率对癫痫疗效评估[5]：①控制：治疗后无发作；②有效：治疗后发作较前减少≥50%；③无效：治疗后发作较前减少<50%。

1.3 统计学方法描述性分析。计数资料以例（%）表示。

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1 神经系统表现 24例患儿均以癫痫发作就诊，癫痫起病年龄1月龄～8岁7月龄，其中≤1岁起病 9例（37.5%），＞1～≤3岁起病 6例（25%），＞3～≤6岁起病3例（12.5%），＞6岁起病年龄 6例（25%）。发作形式：其中局灶性发作 16例（66.6%），痉挛发作 6例（25%），失张力发作 1例（4.2%），肌阵挛发作 1例（4.2%）。13例（54.2%）伴有智力运动发育迟缓（表1）。

表1 24例结节性硬化临床资料

2.1.2 皮肤和骨骼表现 24例患儿均有皮肤表现，其中面部血管纤维瘤14例，皮肤色素脱失斑22例，鲨革样斑3例，斑秃2例；1例具有下颌骨肿块。

2.2 辅助检查

2.2.1 基因检测 18例患儿进行了二代基因测序，12例 （66.7%）TSC2突变，其中2例杂合缺失；4例（22.2%）TSC1突变，其中两位是兄妹；2例（11.1%）检测结果阴性 （表 2）。其中 TSC2（c.770delG）、TSC2 （c.843+5G ＞C）、TSC2 （c.4108_c.4109insCCTCTGTGGA）、TSC1（c.433C＞T）、TSC1（c.917_923dupGTGCAC）为未见文献报告的新变异。TSC2基因c.770delG使编码色氨酸的密码子突变为终止密码子，导致蛋白功能改变，依据ACMG指南，判定为致病突变位点。TSC2基因c.843+5G＞C突变遗传自母亲，ACMG分级评定为意义不明，但结合患儿癫痫发作、皮肤色素脱失斑及头颅MRI，可判定为致病变异。TSC2基因c.4108_c.4109insCCTCTGTGGA变异导致基因功能丧失，为超强致病证据；经双亲验证为新发变异，为强致病证据；MAF<0.005，属于低频变异，为中等致病证据。根据ACMG指南，判定为致病。TSC1基因c.433C＞T突变来自于父亲，导致编译第145号氨基酸Gln的密码子变为终止密码子（P.Gln145Ter），从而使肽链合成提前终止，导致蛋白质功能受到影响。其中父亲也存在相关的临床表现，结合患儿面部血管纤维瘤、癫痫发作及头颅MRI表现，判定为致病突变。TSC1基因c.917_923dupGTGCAC遗传自母亲，其妹妹也为相同位点突变，该变异为移码突变，导致氨基酸编码提前终止，影响蛋白质功能。结合其家系验证，患儿妹妹也有相关临床表现，因此判定此变异为致病。9例为新生变异。

表2 24例结节性硬化辅助检查

2.2.2 VEEG 21例患儿完善了24 h VEEG检测，在发作间歇期表现有癫痫样发电的15例（71.4%），无癫痫样放电的 6例（28.6%）；癫痫样放电多以单侧额、顶、枕、颞区为著，痫波出现形式多为尖波、尖慢波、棘慢波；伴有高峰失律的2例。

2.2.3 MRI 23例患儿进行了头颅MRI检查。19例表现有皮层、皮层下结节；23例均表现有双侧室管膜下结节；1例表现有白质病灶。1例患儿行头颅CT检查，表现为脑实质内多发行钙化灶。

2.2.4 心脏、双肾彩超 24例患儿均进行了彩超检查。CRs7例，其中1例合并肺动脉高压；肾错构瘤7例，肾囊肿2例。

2.3 治疗与随访24例患儿末次随访年龄1岁5月龄～13岁6月龄，截至末次随访时，其中21例控制，已控制时间6个月～7年；有效 2例；无效 1例。21例控制患儿中，1例单用托吡酯；1例丙戊酸联合奥卡西平；1例丙戊酸、奥卡西平联合左乙拉西坦；8例一种抗癫痫药（antiepileptic drug，AED）联合西罗莫司，其中丙戊酸3例，奥卡西平2例，氨己烯酸2例，左乙拉西坦1例；7例两种AED联合西罗莫司，其中丙戊酸、氨己烯酸3例，托吡酯、氨己烯酸2例，奥卡西平、氨己烯酸1例，丙戊酸、拉莫三嗪1例，丙戊酸、左乙拉西坦1例；1例三种AED联合西罗莫司，分别为丙戊酸、托吡酯、氨己烯酸；2例服用中药。有效患儿中，1例单用丙戊酸，1例丙戊酸、托吡酯、氨己烯酸联合西罗莫司。1例无效患儿使用药物为丙戊酸、左乙拉西坦、奥卡西平联合西罗莫司。联用西罗莫司治疗有18例，排除在加用西罗莫司治疗前癫痫得到控制的7例；其中9例患儿在AED治疗基础上加用西罗莫司后，癫痫发作疗效由有效转为控制；1例由无效转变为有效；1例仍为无效。色素脱失斑颜色变浅或变小者11例，1例下颌骨肿块变小，1例斑秃处已生发。

3 讨论

尽管癫痫发作不是TSC的诊断标准，但TSC患儿癫痫的发病率高达90%，在我们的研究对象中，患儿的首次就诊原因均为癫痫发作，经过仔细的查体及辅助检查，最终做出TSC的诊断。PETER等[6]临床研究显示，73%的TSC患儿在1岁前癫痫起病。其中婴儿痉挛在3至9个月期间的发病率最高，局灶性发作的发病率相对稳定，可达21个月，其他癫痫类型的发病时间可达26个月。本组患儿3岁前起病者15例，其中婴儿痉挛者6例，局灶发作者11例。研究显示[7]，与无癫痫发作患者相比，具有癫痫发作患者更容易出现智力损害。一项对儿童结节性硬化症相关神经精神障碍的队列研究显示[8]，88%至少患有一种神经精神障碍，包括自闭症、注意力缺陷/多动障碍和智力残疾，其中智力残疾占47%。本组中智力发育迟缓的有11例，占46%。与文献相符。几乎所有TSC患者都有皮肤表现，可发生在任何年龄段。其中面部纤维瘤可在83%到90%的病例中发现；90%患儿存在色素脱失斑，通常在出生时发现，有助于引起早期的关注[9]。本组患儿均有皮肤表现，其中面部血管纤维瘤有58%，色素脱失斑有92%。

最新的诊断标准中增加TSC1/TSC2基因突变可以直接确诊，作为一项独立的诊断标准。临床研究显示[6]，14%有致病性TSC1变异，72%有致病性TSC2变异，3%有不确定意义的TSC2变异，11%未发现突变。其基因型与临床表型具有一定的联系，与TSC1突变引起的TSC相比，TSC2突变更常见，并导致更严重的神经功能损害[9]。FARACH等[10]对TSC基因型与发育表型相关研究显示，TSC2致病变异是婴儿在24个月前出现发育延迟的危险因素。另有报告提出[11]，TSC2致病变异可增加癫痫发作的风险。本组病历中6例具有家族史；完善基因检测的18例患儿中，TSC2变异者较多，占66.7%，该结果与既往报告基本一致。2例患儿基因检测结果阴性，通过临床表现进行确诊。TSC2基因突变患者发作期脑电图多以局灶性起源，而TSC1型中发作期脑电图全面性起源居多[12]。

TSC患者MRI多提示异常，表现为皮质或皮质下结节、室管膜下结节、脑白质异常和室管膜下巨细胞型星形细胞瘤等。脑室管膜下结节在90% TS患者中存在[13]，主要分布在侧脑室体部外侧壁及侧脑室前角、尾状核头部、孟氏孔后方，具体分布形式可以为对称性也可以为非对称性[14]。TSC在CT上主要表现为钙化结节。本组83%患儿表现皮层或皮层下结节，均表现有脑室管膜下结节，与文献报告一致。

CRs是TSC诊断最常见的产前标志[15]，多个CRs和TSC阳性家族史是产前预测诊断的有力因素，因此胎儿超声检查有助于临床早期发现及诊断。研究显示[16]，TSC1缺失可激活mTORC1信号导致肺动脉平滑肌增殖，随后引起肺动脉高压的产生。本组合并心脏横纹肌瘤患儿有7例，其中1例早期心脏彩超提示合并有轻度肺动脉高压（40 mmHg），后期随访复查肺动脉压为33 mmHg。该患儿随访中肺动脉压趋于正常，后期会动态追踪其变化。

TSC患者中癫痫多为难治性，常需要多种AED控制[19]。既往研究表明氨己烯酸有50%以上的癫痫控制率；另有19%患儿减少高达90%发作频率[20]。最新的EPISTOP临床试验通过比较TSC婴儿的预防和常规抗癫痫治疗结局发现[21]，预防性应用氨己烯酸可使癫痫发作的风险降低2倍以上，且接受预防性治疗的儿童在2年研究过程中没有发生婴儿痉挛，而接受常规治疗的25例中有10例（40%）发生婴儿痉挛，可见预防性用药降低了病情的严重程度。进一步提示我们对于TSC患儿，应告知家属癫痫发作的风险，早期干预和抗癫痫治疗可改变婴幼儿癫痫的自然病程。本组研究中，10例应用氨己烯酸，其中9例癫痫控制，1例有效；5例痉挛发作的患儿加用氨己烯酸后，癫痫疗效方面4例有效转变为控制，1例仍为有效，可见氨己烯酸对于TSC患儿中痉挛发作有效率较高，因此对于痉挛发作的患儿，氨己烯酸为首选药物。西罗莫司对于改善TSC患者中癫痫发作和面部纤维瘤均安全有效[22]。观察西罗莫司治疗TSC合并癫痫的临床疗效研究中，48周患儿总有效率达73.08%，且随着治疗延长，有效率在逐渐上升[23]。本组24例患儿中21例癫痫控制，联合西罗莫司治疗的有18例，排除在加用西罗莫司治疗前癫痫得到控制的7例，其中9例患儿在AED治疗基础上加用西罗莫司后，癫痫发作疗效由有效转为控制；1例由无效转变为有效；1例仍为无效。与上述研究结果同表现出西罗莫司控制癫痫发作的有效性。且患儿有皮肤及骨骼病变的改善，具体表现为色素脱失斑变小或颜色变浅、斑秃处生发、下颌骨肿块变小。

综上，TSC遗传变异中TSC2基因突变最为常见，其导致的癫痫多数在婴幼儿期起病，癫痫发作类型多样，局灶性发作最为常见，常伴有智力运动发育落后。可累及多系统，对于存在痉挛发作的患儿，氨己烯酸更为有效，联合西罗莫司可有效降低癫痫发作频率及改善皮肤表现。