双相障碍Ⅰ型首发躁狂患者7年后功能结局及其影响因素研究☆

崔伟 芦云平 郑冬瑞 于超 严保平 崔利军 张云淑

双相障碍Ⅰ型 （bipolar disorder-I，BP-Ⅰ）是临床上常见情感障碍，其临床表现复杂。以抑郁为首发的BP-Ⅰ患者因早期易被误诊为单相抑郁[1]，引起更多关注和报告。而有关躁狂首发的研究多基于横断面，纵向研究国内相对缺乏。有研究提出躁狂首发患者的发病特点、复发情况和长期预后等有别于抑郁首发患者[2-3]。躁狂首发BP-Ⅰ的临床特征、疾病转归和功能结局如何较少研究探讨。本研究对首发躁狂患者进行7年的追踪观察，以期发现躁狂首发BP-Ⅰ患者疾病纵向发展特点，了解患者远期整体功能，并且探讨不同功能结局的影响因素，为躁狂首发BP-Ⅰ的预后评估、功能结局改善提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2011年10月至2013年10月河北省第六人民医院门诊和住院BP-Ⅰ患者。入组标准：①年龄18～60岁；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）BP-Ⅰ单次躁狂发作的诊断标准；③杨氏躁狂量表（Young mania rating scale，YMRS）≥20 分。排除标准：①患有严重躯体疾病者；②痴呆、精神发育迟滞，或有癫痫发作史者；③精神活性物质依赖和滥用者；④哺乳期和妊娠期女性；⑤色盲或色弱者。本研究通过河北省第六人民医院伦理委员会批准。患者本人或监护人签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断方法 由经过统一培训和一致性检验的精神科医师，采用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版（structured clinical interview for DSMIV axis I disorders patient edition，SCID-I/P）进行诊断复核。

1.2.2 入组时资料收集 在患者入组（即首次发作）时收集人口学和临床资料。①人口学资料：性别、年龄、受教育水平、职业、婚姻、体质指数（body mass index，BMI）等。②疾病特征：精神疾病家族史、病前应激性生活事件、伴攻击特征、伴有精神病性症状、YMRS总分、治疗情况等。③心理认知评估：社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS）、威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test，WCST）和 Stroop 色-词关联测验。

1.2.3 随访方法和内容 自然观察随访，于第2年、第4年、第7年共进行3次随访，由经过统一培训、熟悉研究方案的主治及以上精神科医师，根据患者门诊和住院的病历资料、与患者或知情人面谈或电话访谈完成调查问卷和量表评估。随访内容主要包括：①复发次数、复发临床相、是否伴精神病性症状、急性期/巩固期/维持期治疗情况等，计算7年间不同特征发作次数构成比，如躁狂发作构成比（躁狂发作次数/总发作次数）、抑郁发作构成比（抑郁发作次数/总发作次数）、伴有精神病性症状发作构成比（伴有精神病性症状发作次数/总发作次数）、住院次数构成比（接受住院治疗次数/总发作次数）、维持治疗次数构成比（接受维持期治疗次数/总发作次数）；②第7年末次随访时，采用整体功能评定量表（global assessment function，GAF）评估患者的整体功能水平；③末次随访时采用药物副反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS）评估患者的药物副反应，药物依从性评定量表（medication adherence rating scale，MARS）评估患者对药物治疗的依从性。根据第7年随访时GAF总分进行分组，GAF总分≤70分为功能不良组，GAF总分>70分为功能良好组。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计学分析。年龄、BMI、SSRS量表分、MARS总分、复发次数、治疗时间、Stroop测验成绩等正态分布，用±s描述，两组间比较采用独立样本t检验。性别、职业、婚姻、受教育水平等计数资料以例数和构成比描述，两组间比较采用 检验。各种特征发作构成比、WCST成绩和TESS总分为非正态分布，用M（QL，QU）描述，两组间比较采用 Kruskal-Wallis H检验。以7年后功能结局为因变量（良好=0，不良=1），组间比较有统计学差异的变量为自变量，进行多因素二分类非条件logistic回归分析，变量筛选采用enter法。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 随访结果共入组147例患者，第2年121例（82.31%）完成随访，第 4年 110例（74.83%）完成随访，完成7年随访101例，随访完成率68.7%。失访原因由高到低排序为：电话无法联系到患者26例（56.5%），患者或监护人拒绝现场或电话随访 17例（37.0%），患者死亡 3例（6.5%）。

第7年末次随访时处于缓解期者87例 （另14例处于疾病发作期），其中男性41例（47.1%），女性46例 （52.9%），首发年龄18～43岁，平均（24.75±6.63）岁。功能不良组 50例（57.5%），功能良好组37例（42.5%）。

2.2 首发时患者资料功能不良组男性（ =5.579，P=0.018）、非初婚比例（ =13.496，P=0.004）、伴有攻击特征者比例（ =5.841，P=0.016）高于功能良好组，WCST 正确应答数 （Z=-2.637，P=0.008）、SSRS 总分（t=2.039，P=0.045）低于功能良好组，急性期治疗时间长于功能良好组 （t=-2.109，P=0.038）。见表 1。

表1 患者首发时人口学资料、疾病特征、执行功能测验成绩、SSRS量表分

2.3 7年随访资料随访7年间，功能不良组仅有躁狂发作者少于功能良好组（ =4.484，P=0.039），伴精神病性症状发作构成比高于功能良好组（Z=2.815，P=0.044）。第7年末次随访，功能不良组TESS 总分高于功能良好组（Z=2.583，P=0.010）。见表2。

表2 患者随访7年间疾病发作特征、治疗情况及第7年末次随访时MARS总分和TESS总分

2.4 第7年末次随访时功能不良影响因素多因素logistic回归分析显示，伴精神病性症状发作构成比（OR=8.456）、首发时非初婚（OR=5.905）、男性（OR=5.083）、TESS 总分（OR=1.118）、7 年间仅有躁狂发作（OR=0.155）与7年后功能结局相关联（均 P＜0.05）。见表 3。

表3 患者第7年末次随访时功能结局影响因素的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

早期多认为BP为发作性病程，发作间歇期症状可完全缓解，然而随着对BP认识的不断深入，研究发现BP患者即使经过足疗程的治疗和处在缓解期，依然可能存在广泛的功能受损，包括，工作、家庭和社会生活职能等[4]。本研究通过对BP-Ⅰ首发躁狂患者随访发现，7年后处于缓解期的患者中，约有57%存在功能不良。一项对伴有精神病性症状首发躁狂患者为期3年的随访观察发现，约有63%患者存在功能缺陷[5]，高于本研究结果，可能与研究对象不同有关，本研究还包括了不伴有精神病性症状患者。针对首发躁狂患者为期6个月的随访研究发现，伴有精神病性症状、既往抑郁发作次数和基线时的BMI，可预测患者6个月后的功能结局更差[6]。本研究未显示BMI、既往抑郁发作次数与BP-I患者的功能结局有关联，但伴有精神病性症状增加功能不良结局的发生风险。

本研究发现男性为BP-Ⅰ首发躁狂患者第7年末次随访时功能不良的独立危险因素。对153例BP患者为期3年随访的研究，提出女性是BP预后不良的因素之一，可能与女性抑郁发生率和抑郁相总病程高于男性有关[7]。本研究结果与之不一致，考虑与本研究只纳入了躁狂首发患者，且后期复发也以躁狂发作为主。研究中主要临床相的不同可能与结果差异性有关。本研究与SANCHEZMORENO 等[3]、KARISHMA 等[8]的发现一致，也提出男性BP患者缓解期的社会功能相对女性更差。

本研究还发现，仅有躁狂发作是BP-Ⅰ功能不良结局的独立保护因素，也就是说仅有躁狂发作患者远期社会功能要优于躁狂抑郁交替发作者。王中刚等[2]研究比较不同首发症状的BP患者，也发现抑郁首发BP患者预后差于躁狂首发患者，功能损害更重。也有研究发现仅有躁狂发作与躁狂抑郁交替发作的BP不同，存在疾病异质性，仅有躁狂发作的患者往往发病年龄较早，复发较少，病情缓解和功能预后较好，可能单相躁狂症可以独立作为一个疾病编码[9]。

BP患者对药物治疗依从性好，坚持维持期治疗，能够有效地预防疾病复发，减轻因疾病反复发作造成的功能损害[10]。SHAH等[11]研究发现，接受药物治疗的BP患者，最常见的不良反应为疲乏无力和镇静，药物不良反应影响了患者社会功能和生活质量。本研究未发现药物依从性与BP患者功能结局有关，但药物副反应增加了不良结局的发生风险。XU等[12]研究也提出，BP缓解期存在的认知功能缺陷，是疾病本身原因还是治疗的结果尚不清楚。这也提示强调控制症状和预防复发的同时，更应重视个体化治疗方案，不可忽略药物副反应对患者功能康复和生活质量的影响。

BP患者患病早期阶段存在的认知功能障碍，在疾病缓解期会持续稳定存在，并且可预测患者后期功能结局不良[13-14]，但上述研究多是基于1～2年短期随访观察。本研究在疾病初发期也进行了执行功能测验，功能良好组WCST正确应答数优于功能不良组，但多因素分析中未发现该因素有统计学意义，考虑可能与本研究观察时间较长、神经认知功能受多种因素的影响有关。

综上所述，伴有精神病性症状发作、不良婚姻、男性、药物副反应等，增加了BP-Ⅰ首发躁狂患者不良功能结局的发生风险，而仅有躁狂发作患者的功能结局相对较好。本研究不足之处主要为7年随访率偏低，为68.7%，后续研究只纳入了缓解期患者（87例，59.2%），失访患者纵向疾病特点和功能结局不详，可能会对结果产生影响，所以本结果只能反映完成7年随访的患者特点。后续有待进一步完善研究方法，提高随访成功率。