椎动脉颅内段急性闭塞血管内治疗临床研究☆

邢莹 李天晓 朱良付 王丽娜 周志龙 吴立恒 马振凯 李强管民 李钊硕 周腾飞 刘杨辉 张洋

后循环大血管闭塞发病率和死亡率较高[1]。早期的闭塞血管再通是急性大血管闭塞（acute large vascular occlusion，ALVO）治疗的主要目标。目前推荐的静脉溶栓对于ALVO的再通率低，临床效果不显著，且仅有少数患者能在时间窗内到院救治[2]。多项临床试验已证实前循环ALVO患者行血管内治疗（endovascular treatment，EVT）获得较高的再通率和良好的神经功能改善[3]。多项研究初步表明，EVT是后循环ALVO的重要救治措施[4-6]。目前研究多集中在基底动脉或椎基底动脉上，本研究回顾性分析本中心单纯椎动脉颅内段急性闭塞（acute intracranial vertebral artery occlusion，AIVAO）行血管内治疗的有效性和安全性，为临床医生提供更多治疗依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年2月至2020年7月前瞻性收集在本中心行EVT的AIVAO，将符合下列标准者纳入分析。纳入标准：①年龄为18～85岁；②数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）证实为AIVAO并接受了EVT；③发病到动脉穿刺时间≤24 h；④发病前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分[7]≤2分；⑤术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分[8]≥8分；⑥后循环Alberta卒中项目早期CT评分（posterior circulation-the Alberta stroke program early ct score， pc-ASPECT）评分[9]≥6 分。排除标准：①合并出血性脑血管病史者；②有出血倾向者；③动脉严重迂曲，开通装置无法到达目标血管者；④收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg，且降压药物无法控制；⑤存在重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤；⑥预期寿命＜3年。所有患者术前签署手术知情同意书。

1.2 资料收集收集患者一般人口学资料、临床及影像学资料，主要包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、冠心病及房颤等高危因素，卒中史及吸烟史、TOAST（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型[10]、术前及术后 1 周 NIHSS 评分[8]、术前 pc-ASPECT 评分[9]、穿刺至开通时间（PRT）、90 d mRS评分及并发症情况（见表1）。

表1 14例椎动脉颅内段急性闭塞行血管内治疗的临床资料

1.3 治疗方法对发病 4.5 h内符合静脉溶栓适应证者用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）行桥接治疗，超过时间窗或有静脉溶栓禁忌证者直接行EVT。

患者均在全麻下完成EVT，EVT操作均有高年资神经介入医师完成，支架取栓、导管抽栓、支架成形及抗栓等诊疗决策由两位以上经验丰富的神经介入专家商榷共识。EVT入路首选右侧股动脉，若路径迂曲导管到位困难则转为经挠或肱动脉入路，置6F动脉鞘；先行急诊脑血管造影确认闭塞部位为椎动脉颅内段（V4），开通治疗前先静脉推注普通肝素行全身肝素化（剂量为50 IU/kg）。开通治疗多经6F指引导管，椎动脉颅外段迂曲者则应用6F长鞘，内衬5F中间导管。开通方法包括取栓装置取栓、导管抽吸、球囊成形和/或支架成形术。取栓装置（Solitaire AB、Solitaire FR及Trevo Provue）操作同文献报告[11-12]；导管（Penumbra）抽吸治疗的操作同文献报告[13]。术者判断需要行球囊扩张患者则将球囊沿预设微导丝到病变部位按标准球扩方式进行扩张，球囊直径选择为病变相邻正常血管直径的80%。术者判断需行支架成形治疗的则据病变特性个体化选用球扩支架（Apollo）或自膨式支架（Enterprise、Wingspan）。术者判断需围手术期急诊应用抗血小板制剂者，则静脉给予盐酸替罗非班（剂量为10 μg/kg团注，之后以 0.1 μg/（kg·min）微量泵泵入]，至少维持到术后12 h。

1.4 随访与评价指标用脑梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分级行血管再通评估，定义为TICI 2b或3级为成功再通[14]。采用NIHSS评分评估术后1周患者神经功能改善情况[8]。采用mRS评估90 d良好预后[7]，定义为 mRS≤2分为预后良好。术后24～72 h内行头颅CT检查，判断是否发生颅内出血。症状性脑出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）定义为任何形式的颅内出血且NIHSS评分增加≥4分[15]。

1.5 统计学方法采用SPSS 26进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M（QL,QU）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，多项比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以例数和百分比表示。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床特征观察期内共有589例患者急诊接受了EVT治疗，其中后循环闭塞者为138例，符合本研究纳入标准者14例（见图1）。临床症状表现多样，首发症状包括突发意识障碍4例，头晕加重伴意识障碍3例，头晕伴肢体无力2例，头晕、呕吐伴肢体无力2例，头晕、行走不稳伴肢体无力1例，头晕伴吞咽困难1例，头晕伴构音障碍1例。术前 NIHSS 为 18.5（9，28）分，pc-ASPECT 中位评分为8（6，9）分。纳入患者高危因素：高血压病史10例，糖尿病史2例，冠心病4例，卒中史4例，吸烟8例，均无房颤病史。据TOAST分型[10]，13例患者病因为动脉粥样硬化性血栓形成（atherothrombosis，AT），即 ICAD，1 例为自发性动脉夹层。

图1 入组流程图

2.2 开通治疗情况14例患者中，5例补救式桥接治疗。14均先经股动脉路径造影，中1例转为肘动脉入路，1例转为桡动脉。对侧椎动脉正常5例，闭塞（包含纤细）9例。11例（11/14）行多模式开通（应用2种及以上血管内开通方式），6例行支架取栓，11例行急诊支架成形术（见表2），包括7例自膨式支架，4例球扩式支架。其中，直接支架成形6例，补救性植入5例。球扩式支架和自膨式支架在良好预后率上无统计学差异，但球扩式支架的PRT较自膨式支架更短 （74 min vs.120 min，P=0.04）。2例行导管抽吸，1例行单纯球囊扩张成形术；PRT 中位时间 100 （67，137）min；14 例患者TICI均为3级。附一例典型病例（见图2）。

图2 典型病例影像图 男性，66岁，既往有高血压病史，以“突发意识不清1.5 h”为主诉入院。A、B.入院时的头颅磁共振DWI+ADC示左侧小脑半球急性梗塞（箭头所示）；C.造影示基底动脉全程通畅，顶端显影欠佳，动态造影可，右侧V4下段次全闭塞（箭头所示）；D.左侧V4段以远不显影（箭头所示）；E.为应用Sprinter Legend 2.0×20 mm球囊扩张后血流恢复，但椎动脉PICA附近斑块及部分血栓（箭头所示），予盐酸替罗非班10 mL团注并继之以6 mL·h-1剂量泵注，观察15 min血流仍欠佳；F、G.植入3.5 mm×18 mm球扩式支架（Apollo）后TICI 3级；H.术后头颅CT未见出血。

表2 球扩式支架与自膨式支架的比较

本组患者围手术期间无一例发生sICH，仅有1例（1/14）在术后24 h内发生了支架内急性再闭塞（序号 12），虽再次行急诊开通，但开通失败。

2.3 不同首选开通策略比较本研究中首选可回收支架取栓6例（6/14），首选导管抽吸取栓2例（2/14），首选支架成形术 5 例（5/14），单纯球囊扩张1例（1/14）。根据不同首选开通策略进行组间比较（表3），不同首选开通策略在围手术期并发症发生率、血管成功再通率、90 d良好预后率及死亡率等方面未见统计学差异。

表3 不同首选EVT策略比较

2.4 预后及不同临床预后间的比较所有患者均完成电话或住院复查随访。术后1周NIHSS中位评分 7.5（1，32）分，9 例（9/14）患者术后 90 d 预后良好，4例（4/14）术后3个月死亡。

根据患者90 d预后情况分组，预后良好组（mRS≤3分）9例和预后不良组（mRS＞3分）5例，进行比较（表4）。在年龄、性别、高危因素基线资料；NIHSS评分、pc-ASPECT评分；桥接治疗、成功再通及OPT、PRT和ORT上，两组差异均无统计学意义（P＜0.05）。

表4 不同临床预后间比较

3 讨论

BEST研究中虽也有AIVAO，但未对其展开分析[16]。既往文献虽已报告这一病因在后循环更常见[17]，本组病因特点是颅内动脉粥样硬化发生率高达92.9%。

本组研究中11/14的患者应用了2种以上的开通方式，且全部接受支架植入。考虑这与本组患者极高的ICAD病因有关。AIVAO的发病机制多为在ICAD基础上发生急性闭塞，常合并原位狭窄，患者症状较重、血栓负荷量大等特点。单一EVT如单纯机械取栓治疗往往难以维持血流，且存在再闭塞及低灌注风险，需同期行支架成形术。支架植入类型主要是自膨式和球扩式支架，有着良好的柔韧性、安全性及强支撑力[18]，在本研究中，虽然自膨式和球扩式支架在良好预后率上无统计学差异，但球扩式支架的PRT时间更短。文献显示后循环多选择性应用球扩式支架[19]。虽然颅内球扩式支架植入的主要并发症之一是穿支闭塞，在基底动脉甚或会导致闭锁综合征等严重症状，但在V4部位无穿支血管，仅需关注小脑后下动脉边支闭塞。提示，对AIVAO选择性应用球扩式支架可能是一个快速安全的开通方法。

本组患者最终的血管再通成功率为100%，且均为TICI 3级，患者良好预后率达9/14，远高于之前的研究结果 27.8%～53.2%[16，20-22]。既往研究显示后循环患者血管成功再通并非良好预后的独立预测因素[23]，后循环患者临床预后尚受诸多因素影响，如年龄、高危因素、临床严重性、血栓负荷、侧枝循环、脑组织缺血程度和持续时间等因素相关[24-25]。本组研究良好预后率高，推测可能与闭塞部位和闭塞病因有关。AIVAO可获得对侧椎动脉或基底动脉的代偿血流，脑干的缺损可能会较基底动脉闭塞等轻。

本组患者90 d死亡率为4/14，低于之前的报告（33%和 30%）[16，26]。本组患者无一例发生 sICH，仅有1例术后出现急性再闭塞，而既往研究[27]ABAO并发症25%，提示AIVAO的EVT是较安全的。

在AIVAO预后分析中，我们发现预后良好组与预后不良组在基线资料对比中差异无统计学意义。笔者认为这可能与样本量少有关，未来有待大样本的前瞻性研究进一步分析影响AIVAO预后的因素。既往研究认为血管成功再通与良好预后相关[23]，但是在本研究中未得出这一结论，原因除样本量小外，还应考虑V4段闭塞ICAD病因高，同期行支架成形术率高，使闭塞血管远端血流成功再通是术者的基本要求，故在本研究中成功再通率达100%，对比血管再通对预后的影响可能意义不大，也是本文与既往研究结果不一致的原因之一。

本研究是回顾性分析，但数据为前瞻性收集，可最大限度减少回顾性分析的弊端；本研究是单中心、样本少，尚需开展更大样本的、前瞻性研究。