以急性症状性癫痫发作起病的MOG抗体相关皮质脑炎2例

刘肖 张忠胜 成家欣 余炳坚

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）IgG 抗体相关疾病 （MOG-IgG associated disorders，MOGAD）是近年来提出的一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，是不同于多发性硬化（multiple sclerosis，MS）和视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）的独立疾病谱[1-4]，可表现为视神经炎、脊髓炎、脑干脑炎以及急性播散性脑脊髓炎等，其中部分以癫痫为首发症状，或在病程中出现，因此有必要对该疾病进一步认识，以更好地诊断。现将清远市人民医院神经内科收治的经临床表现、辅助检查及疗效转归诊断为MOGAD及很可能的MOGAD共2例病例报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1患者，女，51岁，因“发作性意识不清伴口角及左手抽搐6 d”入院。患者2019年11月01日22时打麻将时出现意识不清，呼之不应，伴有口角及左手抽搐，10 min后抽搐停止，约30 min恢复意识，醒后不能回忆发病时情况，拟“癫痫”收入我科。既往体健，无颅脑外伤史，个人史、家族史无特殊。

入院后神经专科查体未见明显阳性体征。行腰椎穿刺术，压力130 mmH2O，脑脊液常规：细胞总数 110×106/L，白细胞总数 10×106/L。脑脊液生化、细菌、真菌、寡克隆带、细胞学及自身免疫性脑炎六项（NMDA型、AMPA1型、AMPA2 型、LGI 1、GABAB、CASPR2）均正常。血清 MOG 抗体（检测方法：用全长人MOG作为靶抗原的细胞法，检测公司为广州金域医学检验中心）：1:32阳性，APQ4抗体、抗MBP抗体、血清寡克隆带、结核杆菌抗体IgG、血生化、风湿、D二聚体、甲功、甲状腺抗体二项、肿瘤及梅毒等均未见异常。我院头部MR提示：右侧顶叶脑回略肿胀，T1WI信号稍低，DWI、T2WI呈稍高信号，T2-FLAIR脑回表面呈稍高信号，皮层下呈低信号（图 1），头颅 MRI增强扫描未见明显强化，头颅MRA+MRV未见异常。胸片、16 h视频脑电图未见异常。入院后予抗癫痫（卡马西平0.1 g每天2次）、抗病毒等治疗，癫痫未再发作，后要求出院转上级医院治疗，此患者出院后电话随访无人接听，故后续情况不明。

图1 病例 1头颅影像 DWI（A）、T2WI呈稍高信号（B）；T2-FLAIR脑回表面呈稍高信号，皮层下呈低信号右侧顶叶脑回略肿胀（C）；T1WI信号稍低（D）。

1.2 病例2患者男，29岁，因“反复头痛9 d，短暂性肢体抽搐伴意识障碍6 d”入我科。

患者2020年2月27日无明显诱因出现右侧头顶、颞部持续性痛，2月29日及3月1日均出现短暂视幻觉，表现为电视动画影，持续约10 s消失，3月1日视幻觉消失后出现四肢抽搐、神志不清，表现为双上肢握拳屈曲，双下肢伸直，双眼向上翻转，牙关紧闭，舌尖咬破，约2 min左右肢体抽搐停止，10 min后意识完全恢复，醒后仍诉有头痛，于3月3日至我院门诊就诊，查头部MRI：右侧颞顶叶脑回略肿胀，T1WI信号稍低，DWI、T2WI、T2-FLAIR 均呈稍高信号（图2），8 h视频脑电图：轻度异常脑电图，背景脑电图正常，清醒期可见快波活动。患者拒绝住院治疗，予口服“塞来昔布、加巴喷丁”，头痛基本缓解，但3月7日头痛再次发作，性质及程度基本同首次发作，遂再次就诊我院。既往体健，无颅脑外伤史，其哥哥小时候有过1次高热后肢体抽搐病史。

图2 病例 2 头颅 MRI DWI（A）、T2WI（B）、T2-FLAIR 均呈稍高信号（C）；右侧颞顶叶脑回略肿胀，T1WI信号稍低（D）。

入院神经专科查体未见明显阳性体征。D二聚体、血生化、甲功、甲状腺抗体、寡克隆带、自身免疫性脑炎、副肿瘤 11项（抗 GAD65抗体、抗 Zic4抗体、抗 Tr（DNER）抗体、抗SOX1抗体、抗Ma2抗体、抗Ma1抗体、抗Amphiphysin抗体、抗 CV2抗体、抗 Ri抗体、抗 Yo抗体、抗Hu抗体）、风湿、病原学八项、感染五项IgM均正常。脑脊液压力150 mmH2O，脑脊液常规:细胞总数 140×106/L,白细胞总数 130×106/L，多个核细胞百分率 40%,单个核细胞百分率 60%；脑脊液生化:总蛋白 0.52 g/L；脑脊液 MOG抗体（检测方法及公司同第1例患者）：阳性（1:1）。脑脊液细菌、真菌、结核、细胞学、自身免疫性脑炎、寡克隆带、感染五项IgM均正常。2020年3月9日复查头部MRI提示：右侧颞顶叶脑回肿胀较前明显，T1WI信号稍低，DWI、T2WI、T2-FLAIR呈高信号（图 3），增强扫描未见明显强化，头颅MRA+MRV、视觉诱发电位未见异常。入院后予激素消炎（甲强龙 80 mg每天 1次）、护胃、抗癫痫（奥卡西平0.3 g每天两次）、止痛（加巴喷丁）、抗病毒（更昔洛韦 0.25 g每天两次）等治疗。1周后复查脑脊液压力140 mmH2O，脑脊液常规、生化均正常，出院时患者已无头痛及肢体抽搐，出院后仍服用 “甲强龙60 mg每天1次、奥卡西平 0.3 g每天两次”，甲强龙1周减量4 mg，3个月后电话随访患者，仍服用“奥卡西平0.3 g每天两次”，激素已停用，头痛、抽搐未再发作，但尚未复查头颅MR、中枢神经系统脱髓鞘检查，故暂无法了解治疗后颅内情况。

图3 头颅 MRI T2WI（A）、DWI（B）、T2-FLAIR 呈高信号（C）；右侧颞顶叶脑回肿胀，T1WI信号稍低，增强未见强化（D）。

2 讨论

MOGAD现被认为是具有特定临床特征的疾病实体[5]，依据我国MOGAD推荐诊断标准的建议[6-9]，本文中第1例患者血清MOG-IgG阳性，有脑炎表现，并排除其他诊断，可明确诊断为“MOGAD”，第2例患者未查血清MOG-IgG，仅脑脊液为阳性，故暂不能确诊，应诊断为“可能MOGAD”。

目前皮质脑炎已被列入MOGAD的重要临床表型[10-11]，多表现为伴或不伴脑病的急性症状性癫痫发作。本报告中2例患者以癫痫为首发症状，影像学提示皮层病变，需与脑卒中、静脉窦血栓形成、缺氧性脑病、代谢性脑病、狼疮性脑病、线粒体脑病、自身免疫性脑炎、桥本脑病相鉴别[6，12-14]，同时影像学改变还需与癫痫本身导致的颅脑MRI表现区分。癫痫所致水肿常位于皮质或皮质下、海马、基底神经节、白质等部位，脑脊液多无炎性改变，因此这2例患者影像学改变可排除癫痫本身所致[15-16]。

MOGAD目前没有统一治疗方法，急性期可以使用大剂量甲泼尼龙冲击、丙种球蛋白、血浆置换或免疫吸附等疗法[6，12-14，17]。缓解期对于已出现复发的患者应进行预防复发的治疗，对于初次发作的患者是否需要长期免疫调节治疗有待进一步观察，需要根据患者受累部位、病情轻重、MOG-IgG滴度和阳性持续时间等综合评估[6]。MOG-IgG滴度与疾病活跃程度、治疗状态以及方法的敏感性有密切关系，如何通过MOG-IgG滴度监测来了解疾病的进展和预后，都是尚未解决的科学问题，也需要进一步的研究来不断认识。

本文中第一例患者随访失败，无法了解后续治疗及预后，第二例患者仅予甲强龙80 mg/d及抗癫痫药物治疗即取得满意效果，治疗1周后复查脑脊液常规、生化均恢复正常，此也提示MOG抗体阳性的单侧皮质脑炎对激素可能具有较好的敏感性。

MOGAD以癫痫发作起病较为少见，目前成人以癫痫为首发症状的 MOGAD国内仅有 2例报告[12，18]，均以癫痫大发作起病，本报告中的2例患者，1例以大发作起病，另1例以复杂部分性发作起病，综上所述，以癫痫发作，影像学提示皮层病变，需警惕MOGAD，应完善MOG抗体筛查，且反复送检MOG抗体检测可能是必要的[19]，从而最大限度地减少误诊和漏诊，以及时有效的明确诊断及指导后续治疗。目前MOGAD患者出现癫痫发作，可能与脑内存在相关炎性皮质脑损伤有关[20]，然而MOGAD为中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，主要导致髓鞘脱失，为何会导致皮质脑炎？目前机制尚不明确，国内外报告例数较少，有待以后临床诊疗过程中收集更多资料，进一步研究。