孤立性肱骨大结节骨折手术治疗与保守治疗的疗效对比

唐富永 魏凌峰 陈允周 喻永新 尚如国

孤立性肱骨大结节骨折约占肱骨近端骨折17%～21%，女性发病率是男性的3倍，常常表现为撕脱性、劈裂型及压缩型。对于肱骨大结节骨折，即使存在轻微的移位(3～5 mm)都会改变肩袖的力学，造成肩关节功能受限。Ogawa等[1]通过一项研究发现：大约64%的单纯的肱骨大结节骨折的患者，被低估了病情，延误了治疗。对于肱骨大结节骨折移位到什么程度才需要手术干预并没形成统一的意见，有很多学者认为>5 mm的后上移位的畸形愈合，会造成肩关节疼痛及活动受限[2-3]。

目前，对于向上移位<5 mm通常作为保守与手术治疗的分水岭，对移位0～3 mm者，保守治疗能获得较为满意的临床效果，对于移位3～5 mm的患者治疗方案未统一[4-5]。本研究在于通过一项中期回顾性研究，比较手术与保守治疗肱骨大结节骨折(移位3～5 mm)疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月—2017年12月我科收治肱骨大结节骨折50例，其中2例患者联系方式改变，失随访，2例数据不完整， 1例患者死亡，共收集45例患者，分为手术治疗组和保守治疗组(手术治疗组22例；保守治疗组23例)，手术治疗组：男16例，女6例，平均年龄36.6岁，左9例，右13例，有3例合并肩关节脱位，平均住院时间8.3 d(6～14 d)，平均手术时间52.3 min(45～85 min),平均随访时间33.5个月(23～48个月)；保守治疗组：男14例，女9例，平均年龄40.1岁，左11例，右12例，有2例合并肩关节脱位，平均住院时间10.5 d(7～18 d)，平均随访时间33.0个月(20～45个月)。45例患者均行肩关节正、侧位、腋窝位、三维CT及专科查体，排除喙突骨折及其他复合损伤，所有患者在末次随访由3名不参与所有患者手术的医师按照Constant-Murley肩关节功能评分、VAS疼痛评分进行评估，测量患侧及健侧肢体肩关节力量。评估并记录患者功能康复所需要的时间、骨折愈合所需要的时间，记录患者目前的工作情况、脱离岗位时间及并发症情况。

1.2 诊断标准

①有明确外伤史；②肩关节处疼痛、肿胀、活动受限，触及骨擦音或异常活动；③X平片显示肱骨大结节骨折。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②骨折移位3～5 mm；③未合并喙突骨折、肩袖损伤或其他复合损伤；④受伤时间小于3周，年龄18岁～55岁。

1.4 排除标准

①开放性损伤；②不配合随访或使用其他治疗方案；③数据不完整；④失联者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术治疗 术前与患者及家属沟通, 知情同意后签署手术同意书安排手术。臂丛麻醉下，取仰卧位，常规消毒铺巾，从肩峰沿肱骨轴向远端做 5～10 cm皮肤切口，露出三角肌(肩峰)部分并将肌肉分开。但不要将其远离原点超过5 cm，避免损坏腋神经。将预置不可吸收线缝合冈上肌牵拉复位大结节，多枚克氏针临时固定骨折块。选取长度合适的钢板置于骨折处，多枚螺钉多方向固定。应用缝线在缝合孔对大结节骨块进行加强固定。C臂机透视检查骨折复位情况。冲洗伤口,清点器械及纱布无误后,逐层缝合,无菌敷料包扎,中立位三角巾悬吊固定患肢2～3周。前3个月每个月回院拍片复查，后期依据骨折愈合情况及患肢功能恢复情况制定复查时间。2周内行患肢握拳、肘关节屈伸、耸肩锻炼，被动肩关节小范围内活动，3周后行“钟摆样”锻炼，继续前期的肌力锻炼，6周后主动肩关节外展、外旋活动锻炼，8周视骨折愈合情况进行负重力量锻炼，12周视骨折愈合情况逐步回归工作。典型病例X片见图1～3。

图1 王某某，男，27岁，右肱骨大结节骨折，术前肩关节X片(前为正位片，后为侧位片)

1.5.2 保守治疗 取仰卧位，依据X片，合并肩关节脱位者，先整复肩关节脱位(足蹬法)，予患肢4块夹板固定，悬吊于前胸, 保持肘关节屈曲90°, 或予外展架固定患肢。固定期间每周回院拍片复查，评估骨折移位情况及调整夹板松紧度，对于移位>5 mm，建议手术治疗，拆除夹板后每4周回院复诊，直至骨折愈合，视患肢功能恢复情况制定复诊时间。固定期间嘱患者活动患侧腕关节及各指，握拳、耸肩及肘关节屈伸锻炼，4周拍片评估骨折愈合情况拆除夹板。开始肩关节被动前屈、外展、内收等活动，进行 “钟摆样”锻炼，6周逐步增加活动范围，主动前屈、外展、内收等活动，练习爬墙、搓背， 8周开始进行负重锻炼，12周视骨折愈合情况逐步回归工作。典型病例X片见图4～6。

图2 王某某，男，27岁，术后肩关节X片(前为正位片，后为侧位片)

图3 王某某，男，27岁，右肱骨大结节骨折，拆除内固定肩关节X片(前为正位片，后为侧位片)

图4 王某某，男，35岁，右肱骨大结节骨折，给予夹板外固定(前为正位片，后为侧位片)

图5 王某某，男，35岁，右肱骨大结节骨折，4周复查肩关节X片(前为正位片，后为侧位片)

图6 王某某，男，35岁，右肱骨大结节骨折，4个月后肩关节X片 (前为正位片，后为侧位片)

1.5.3 观察指标 复诊、随访期间常规拍摄肩关节X片复查，必要时复查CT，每次评估骨折愈合及功能恢复情况，末次随访使用Constant-Murley肩关节功能评分、肩关节力量及VAS疼痛评分评估肩关节功能情况，统计两组骨折愈合时间及功能恢复时间，统计并发症情况及医疗费用。Constant-Murley肩关节功能评分：满分100分，90～100分为优，75～89分为良，60～74分为可，60分以下为差；肩关节力量测量：使用拉力测量仪测量肩关节四个方向的力量，分别为肘关节伸直位时肩关节外展90度、前屈90度，肩关节外展180度及后伸45度，综合四个方向测得的力量总和，和健侧对比，定义四个等级：优(达到健侧90%以上)，良(达到健侧80%～89%)，可(达到健侧70%～79%),差(不足健侧70%)。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计处理，计量资料用t检验，计数资料用2检验，有序分类变量用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者末次随访VAS疼痛评分对比

对于两组患者末次随访静息、运动性VAS疼痛评分，两组差异无统计学意义(P>0.05)；手术治疗组有1例患者遗留轻度的肩部慢性疼痛，保守治疗组0例。见表1。

表1 VAS疼痛评分比较 分)

2.2 骨折位愈合时间、功能恢复时间、医疗费用分析

两组患者骨折愈合时间、肩关节功能恢复时间、医疗费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)，保守治疗在缩短骨折愈合及功能恢复时间上具有一定的优势，很大程度上减轻了患者的经济负担。见表2。

表2 骨折愈合时间、肩关节功能康复及医疗花费比较

2.3 Constant-Murley评分分析

手术治疗组Constant-Murley评分为(90.136±4.843)分，保守治疗组为(89.826±6.719)分，差异无统计学意义(t=0.177,P=0.860)；依据末次随访Constant-Murley评分，手术治疗组优良率为90.9%,保守治疗组为91.39%，见表3。

表3 术后末次随访Constant-Murley评分 (n，分)

2.4 患肢肩关节力量分析

两组在肩关节力量恢复上对比无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 肩关节力量比较 (n)

2.5 术后并发症情况分析

在并发症方面，手术治疗组有2例患者遗留肩部慢性疼痛，1例术后出现伤口浅表感染，1例肩关节僵硬；保守治疗组有3例后期出现继发性移位，1例肩关节僵硬，1例肩峰撞击综合征，两组比较无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肱骨近端骨折发生率女性是男性的三倍，并在未来30年内呈三倍的递增，>1/5发生在高能量损伤的年轻患者中，大部分表现为骨折端轻微移位[6-9]。目前对于向上移位>5 mm选择手术治疗，对于无移位或轻微移位(0～3 mm)者，保守治疗能获得较为满意的临床效果，移位3～5 mm的患者治疗方案未统一，这在年轻患者当中尤为突出。

关于孤立性中度移位肱骨大结节骨折保守治报道比较少，对于无移位或轻微移位(0～3 mm)者，保守治疗能获得较好临床效果，很少发生继发性移位，较低的二次手术率，对于移位>3 mm者，在活跃的年轻患者当中，由于对肩峰下间隙要求较高，保守治疗二次手术的概率较高， Hebert等[10]报道年轻<50岁的移位风险较>50岁者高出5～6倍。

Schliemann等[4]通过研究得出保守治疗伴有肩关节脱位肱骨大结节骨折，二次移位风险较大，骨折的粉碎程度对于后期移位并无明显影响，骨折的原始移位程度能较好地预测骨折后期移位风险，可作为手术的重要指标。对于移位>3 mm行保守治疗者，越年轻，手术翻修率越高，合并肩袖损伤及后期肩关节僵硬常常是需要手术干预的主要原因。Bono等[3]报道了保守治疗105例肱骨大结节骨折，68.6%的患者获得较为满意的效果，16.2%的患者需要后期再次手术治疗，大部分二次手术治疗与骨折移位程度无关，而和合并肩袖及关节囊内韧带损伤有关。

有部分学者建议对活跃的年轻患者，尤其是合并肩关节脱位，移位超过3 mm建议手术治疗[11]。Platzer等[12-13]报道52例切开复位内固定术对比9例保守治疗者，所有患者骨折移位>3 mm，随访5.5年，结果显示手术治疗组功能较保守组有轻微的优势。相同的作者报道保守治疗135例移位>3 mm的肱骨大结节骨折，随访得到较差的临床效果,50%～60%的患者后期骨折出现继发性移位，但无统计学意义。建议对于行保守治疗的患者，定期复查X片，评估骨折移位程度，及时调整治疗方案。

本研究在于探讨手术与保守治疗肱骨大结节骨折(移位3～5 mm)疗效差异，通过中期的随访研究，孤立性肱骨大结节骨折(移位3～5 mm)，手术治疗与保守治疗在恢复肩关节功能、缓解疼痛、回归最初的生活或工作水准上并没有明显差别，相对于手术治疗，保守治疗能短缩骨折愈合时间，缩短肢体康复时间，节省医疗费用，避免二次手术取出内固定。在并发症上，保守治疗后期有3例出现继发性移位，患者拒绝手术干预，1例出现肩峰撞击综合征，1例出现肩关节僵硬予以手术松解。手术治疗组，1例出现伤口浅表感染，通过伤口换药，4周后愈合；1例肩关节僵硬、2例慢性疼痛，经过综合性治疗，最终病情稳定。相对于手术治疗，保守治疗后期继发移位风险较高，应密切随访，及时评估骨折移位情况，尤其年轻患者，做到及时发现，及时补救性治疗。

总之，不管是手术还是保守，都能很好地缓解患者的疼痛，恢复患肢肩关节功能，帮助患者返回最初的工作岗位。对于此类损伤，保守治疗应严密观察随访，随时评估骨折移位情况，对后期移位>5 mm者应建议及时手术干预。由于本研究病例数量以及随访时间上的限制，大样本多中心前瞻性研究是后期努力的方向。