分级诊疗背景下政府基本医疗服务补助方式研究——基于深圳市罗湖区改革实践

宫芳芳 孙喜琢

医疗补偿机制改革，作为我国医疗卫生服务体制改革的重要组成部分，对医疗服务体系的建立、医疗服务功能的完善和服务能力的提升具有重要意义[1-2]。近年来，由于公立医院改革的逐步推进，取消药品加成改变了公立医院的补偿机制，由原来的服务收费、药品加成和政府财政补偿三种补偿手段转变为服务收费和政府补助两个渠道[3-5]，医疗服务收入已经成为医疗机构的主要收入来源。多个省份及地区对卫生机构的补偿机制进行改革探索，均取得一定的成效。但总体来看，我国基本医疗服务补助方式仍有诸多问题亟待解决，因此对其进行研究与分析，有利于发现其发展中的弊端，为进一步完善政府补偿机制提供可能。

1 我国基本医疗服务补助方式现状及存在的问题

1.1 我国基本医疗服务补助方式的现状

由于医疗服务具有公益性的特殊性，政府在基本医疗服务补偿方面起着主导作用。长期以来，医疗机构获得财政补助的多少往往是由医疗机构的行政级别决定的，与其提供的基本医疗服务数量和质量不直接相关，省级医疗机构与市区级医疗机构的补助金额拥有较大差异。现有常见的财政补偿方式有差额补偿法、价格补贴法、定额补贴法以及与基本医疗服务产出挂钩的补偿方式等[4]，各种补偿方式都是符合一定条件下改革的产物，在某些方面均具有其发展的优势。但随着我国医疗卫生体制改革的不断深入与发展，制定与实施更符合卫生事业发展潮流的政府补偿方式，才是大势所趋。

1.2 我国基本医疗服务补助方式存在的问题

补助方式的多样性不利于医疗联合体的发展。随着分级诊疗工作的全面部署，成立医疗联合体被认为是建立合理诊疗秩序的关键[5]，然而现存的医联体大多为松散型医联体，内部未建立统一的权责体系，政府对于医疗机构之间的基本医疗服务补偿机制也不尽相同，服务能力强、辐射范围大的大型医院，其医疗收入占医院收入的大部分，政府财政所占比例较小，而医疗设备较差、服务能力有限的基层医疗机构，则主要依靠政府的财政补贴维持运营。根据中国卫生统计年鉴数据显示，2014—2018年，我国社区卫生服务中心和乡镇卫生院的财政收入占总收入的比例分别约为四成和五成(图1)。由于未建立起合理的利益分配机制，从而导致各机构各谋其利，有碍于医联体的发展。

图1 2014—2018年基层医疗机构财政收入占总收入比重

2 罗湖医院集团的基本医疗服务补助方式

医联体作为分级诊疗的产物，对于优化医疗卫生资源配置、提升基层医疗机构的服务水平、构建合理的诊疗秩序具有一定的促进作用[6]，其中较为成功的案例当属深圳市罗湖医院集团组建的紧密医联体，其对于基本医疗服务补助方式的改革也取得了较大的成效。

2.1 罗湖医院集团基本医疗补助方式

2.1.1 以医联体为补助对象，集中核算 深圳市罗湖区财政结合罗湖医院集团财政经常性投入实际，按照“以事定费”、“购买服务”[7]的思路，形成对医院集团的补助标准、经费审核流程、监督管理等具体规定。在具体操作方面采取“分类核算，统一补助”方式，即在对集团所属的医院、社康中心基本医疗补助分类核算基础上，统一对罗湖医院集团进行基本医疗服务补助。

2.1.2 强化财政补助的引导作用，以基层为重点 对集团所属医院和社康中心分别设置不同的补助标准，基层社康中心的门诊补助标准高于三级医院，也就是说同一患者若选择在集团内的社康中心就诊，那么医院集团将获得更高的财政补助，由此引导医院集团所属医院主动将患者分流至社康中心的激励机制，这将极大助益“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局形成[8]。与此同时，政府加大对基层医疗机构的财政投入的倾斜，不断提高社康中心投入占比，有利于夯实社康中心发展基础。

2.1.3 转变机制，提高医疗机构主动服务意识和服务效率 如公式1所示，罗湖医院集团基本医疗服务补助的总额，不仅与医院集团提供的服务数量相关，还加入了服务质量和满意度等权重系数，以此来引导医院集团主动加强精细化管理，提质增效，提升医护人员诊疗水平和服务效率，最终让改革的成果惠及广大人民群众。

公式1：基本医疗服务补助总额=(年度门急诊人次×门诊补助标准+年度住院床日数×住院补助标准)×发展系数×质量(满意度)系数×附加系数。

2.1.4 动态调整，加大投入，强化公立医院公益性 罗湖区政府建立补助动态调整机制，工作量补助标准及各项系数原则上每三年动态调整一次，充分考虑物价上涨、医院建设、学科发展等因素影响。坚持政府卫生投入均衡、可持续，不断加大投入力度，逐步提高政府卫生投入比例，为强化公立医院公益性提供经费保障，有效遏制公立医院的趋利行为，一定程度上控制医疗和医药费用上涨，减轻居民就医经济负担，缓和医患关系，促进医疗卫生事业发展提供保障[9]。

2.1.5 规范管理，加强监督 财政部门负责加强对基本医疗服务补助资金使用情况的监督管理，结合实际工作开展绩效评价，提高资金使用效益[10]；加强对医疗机构经济运行和财务活动的会计监督，对于虚报、造假以骗取补助资金的行为，按相关规定严肃处理，并视情况扣减年度财政基本医疗服务补助额度。卫生行政主管部门负责强化对医院集团的行业监管和考核，包括服务质量、医疗安全、医疗卫生服务要素准入等方面。同时，医院集团自主强化资金绩效评价的主体责任，定期对资金使用情况开展绩效自评，保障各项财务、统计数据的真实性、完整性和可靠性，主动建立和完善信息公开机制。

2.2 补助方式改革取得的成效

2.2.1 政府财政投入整体水平提高，医院集团综合实力提高 从基本医疗补助总额来看，改革后补助总额逐年上涨，由2016年的2.7亿元增加至2019年的4.3亿元，增长59.26%(图2)，这为医院集团的可持续发展奠定了坚实的经济基础。改革后医院集团对人才吸引力提高，硕士及以上高学历人才占比提高5.23个百分比，高级职称人员增长28.6%，引进7个深圳市三名工程团队(其中包含4个院士团队)，医院集团整体医疗技术水平不断提高，收治患者的病种结构变化较大，服务疑难重症患者的比例逐年提高，2016—2019年住院手术例数年均增长率20.33%，其中三四级手术年均增长率30.28%(图3)。医院集团人民医院成功晋升为三级甲等医院，集团妇幼保健院和中医院相继晋升为三级医院，医学检验实验室顺利通过ISO15189认证等。

图2 2016—2019年罗湖医院集团基本医疗补助收入

图3 2016—2019年罗湖医院集团手术量变化

2.2.2 基层医疗机构财政补助水平提高，基层服务能力提高 改革后，罗湖区政府调整财政投入方向，提高对社康中心的投入水平，从投入总量方面分析，2019年投入总量较改革前增长322.33%，从投入占比方面分析，区财政对社康中心的投入占医院集团总投入的比例由11.94%提高至18.35%，社康中心的医疗设备配置标准提高，硬件环境极大改善，人才队伍建设不断完善，基层医疗机构“缺医、少药、缺检查”的问题有效解决，辖区居民选择到社康中心就诊的人员不断增加，2019年较2016年社康中心诊疗量增长103%，年均增长率27%。

2.2.3 分级诊疗水到渠成，助力医改深化改革 分级诊疗制度是当前解决新医改难题的突破口[11]，但是长期以来，由于基层医疗机构不具备“接得住”能力，分级诊疗迟迟难以落地。改革后，医院集团所属社康中心综合实力提升，分级诊疗格局初步形成，从医院集团诊疗量结构来看，社康中心诊疗量占集团总诊疗量的比例逐年增加，由2016年的31%增加至2019年的49%，以行业关注的儿童诊疗分流来看，14岁(含)以下儿童在社康中心诊疗量由2016年的18万人次增加至2019年的59万人次，增长228%，分流效果显著。

2.2.4 公立医院公益性强化，集团内外控费差异明显 根据李玉丹等[12]的研究，患者认为公立医院公益性淡化前3位原因是监管不足、过分追求经济利益、政府投入不足；医护人员认为是政府投入不足，也就是说医患双方均认为政府投入不足是公立医院公益性淡化的一个主要原因[13]。随着改革的推进，集团内部形成了医院、医生、患者和政府四者的利益共同体，只有患者花费更少的钱，医院集团才有更多的收益，由此倒逼医院有效控制医疗费用。2016—2018年，罗湖医院集团内签约参保人的人均住院费用均低于集团外平均水平，集团外平均费用高于集团内2 500～3 000元。集团内外控费效果的明显差异说明了，在集团内部就医，更有利于医保基金的控费管理。

3 讨论与建议

3.1 医联体内统一的基本医疗补助方式是趋势

目前，我国已形成了4种较为成熟的医联体发展模式，且所有三级公立医院均参与医联体建设[14]，现存医联体数量超过10 000个。而随着城市医疗集团和县域医共体模式的广泛推广，紧密型医联体将会是医联体未来发展的主要方向，因此我国需要建立一系列的相关配套措施来适应紧密型医联体的发展，其中统一的基本医疗补助方式便是其中一项重要内容。建立统一的医联体基本医疗补助方式有利于政府财政的核算、降低管理成本，对于医疗费用的控制有一定的促进作用。

3.2 以价值医疗为导向的补助方式是方向

随着全球卫生体系改革的不断发展，当前基于价值的整合性医疗服务体系即价值医疗已经成为未来卫生系统发展的主流。价值医疗就是以同样的或较低的成本取得医疗质量或效果的最大收益[15]。在价值医疗体系内，以医疗质量为核心内容，在全面提高医疗服务质量和效率的同时，进一步提升卫生服务体系的整体绩效[12]。我国医疗卫生体制改革已步入“深水区”，在我国推行价值医疗也不失为我国卫生事业发展的可选道路之一，同时也符合世界卫生发展的潮流趋势。因此，建立并完善以价值医疗为导向的补助方式，也是我国卫生财政投入方式改革的必然之举。

3.3 加强基本医疗补助金使用内外监督是保证

现行的基本医疗补助方式多样化存在，加大了政府部门的监管难度，不利于资金的合理使用。当前现存的补偿方式一般缺乏对医院运行成本的控制，不利于医院及其医务人员提高服务绩效，同时易造成资金的浪费[16]。同时，随着公立医院改革的推进，财政补助越来越无法满足医疗机构的发展需求，因此医疗机构通过提高医疗收入占比来满足自身发展要求，其中国家医保基金支出占医疗机构总收入比重的五成左右，可见医保基金已成为医疗机构的最主要收入来源，由此也导致了众多套取医保基金、骗保等问题的出现。因此，财政部门、社保部门、卫健委以及医疗机构本身，应加强对自身补助金的监督、使用与管理，保证基本医疗补助金的合理使用。