儿童早期预警评分在重症肺炎路径式电子护理记录中的临床应用

梁惠冰 刘 玲 钟彩棠 陈宝英 程少玲 张慧玲 周 玲

因重症肺炎而导致患儿婴儿时期死亡的病例在临床较为频发，因患者年龄较小，认知能力差，因此，疾病的进展及病情的转变不可预知性较大，因此早发现、早预测尤为重要，临床将危重病因的早期识别作为临床干预的重点[1-4]。儿童早期预警评分(PEWS)是一种物理评分机制，其是由简单评分组合而成的系统，通过对成人早期预警评分进行完善，在其中加入儿科重点及特点，进而可有效评估患儿循环、意识及呼吸，病情严重程度与其评分高低成正相关，可有效预警患儿存在的潜在危险[5]。本研究主要讨论了重症肺炎路径式电子护理记录中采用PEWS的临床应用研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象均患有重症肺炎并在本院接受治疗，随机抽取2019年1月1日—12月31日未采用PEWS护理记录模板的30例患儿(对照组)与2020年1月1日—12月31日采用PEWS护理记录模板的30例患儿(观察组)，两组人数均等。对照组患儿年龄1～5岁，平均年龄(3.57±1.03)岁，男女患儿分别15例、15例；观察组患儿年龄1～6岁，平均年龄(3.56±1.02)岁，男女患儿分别17例、13例。另抽取护士30名，实施前后护士无变动，护士年龄23～31岁，平均年龄(27.64±2.56)岁，男女护士比1 ∶2。入组标准：支气管肺炎的诊断均符合《诸福棠实用儿科学(第8版)》的诊断标准[6]；均由主治医生确诊并下达病重通知；患者家属知情并同意；患者疾病症状均符合《儿童肺炎病情严重度评估》中重症条件；排除标准：合并地中海贫血症、心脏病等遗传病及先天性疾病者；伴随器质性精神疾病；畸形、胸廓疾病；治疗过程中转院及出院者。两组基线资料无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 护理记录书写《广东省病例书写规范》作为主要依据，针对护理过程行电子病历书写，简化书写,尽量表格化、客观、真实的原则，在设计过程中,以护理程序为框架,时间为顺序,记录单按护理评估、护理措施和评价的方式设计，体现整体护理工作模式。

1.2.2 观察组 予以PEWS护理记录模板行记录，具体方法如下：①成立项目小组：小组成员主要包括，护士骨干、项目主要负责人、责任组长、病区护士长，护理之前需对护理人员护理记录模板的应用形式及PEWS评分进行专业训练，通过考核与评分确定护理人员符合考核结果后方可上岗，并将此方式纳入患儿病情，患儿入院后对其PEWS评分进行评估，并实施详细见记录，将其PEWS分值添加入记录栏，将分值与记录栏进行对应，对观察组患儿实施PEWS护理记录模板，本研究重点为危重记录单的书写科学性及严谨性、书写时间及生命体征记录情况，其记录的内容及评测为研究的关键点。②在护理模板书写过程中将PEWS作为主要依据，书写过程主要如下，评估-干预-评价-记录，在表格中添入呼吸、体温、面色、心率、PEWS分值等一般情况，通过此种方式进行记录，可有效提升护理记录的标准化、客观化、具体化。PEWS护理记录模板见图1。

1.3 评价指标和观察指标

①对比两组护士护理干预时间及评估病情时间，分别记录PEWS护理记录模板实施前后护士的干预时间，将二者进行对比；②对比实施前后护士满意度：满意度=(满意+一般)/例数×100%。③对比肺炎护理记录存在缺陷率，其中主要包括：医学术语的缺乏性、记录客观性缺乏、专科特点缺乏导致原因导致患儿非计划入监护室。

1.4 统计学处理

此次研究通过统计软件SPSS 20.0进行处理，计数资料(n,%)以卡方2检验；计量资料以独立样本t检验。

2 结果

2.1 对比两组护士护理干预时间

采用PEWS护理记录模板记录后，护理干预时间较实施前显著提升，评估病情时间显著降低，组间差异明显(P<0.05)，见表1。

表1 对比两组护士护理干预时间

2.2 对比实施前后护士满意度

实施PEWS为模板的电子护理记录方式后护士满意度得到显著提升，与实施前差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 对比实施前后护士满意度 [n=30,n(%)]

2.3 对比患儿非计划入监护室率

PEWS护理记录模板实施后，患儿的非计划入监护室率显著降低，组间差异明显(P<0.05)，见表3。

表3 对比患儿非计划入监护室原因及发生率 [n=30,n(%)]

3 讨论

作为具有法律效益的医学文件，护理文书中需详细记录患者的相关资料，书写过程中严格根据文书书写规范进行书写，此种方式可客观、真实地反映患者情况[7]。据研究显示，在护理记录单书写的过程中，会存在多种缺陷，如漏填患者信息、记录连续性差、书写过于简单、生命体征错误、病情有变化无及时记录、带有书写人的主观判断等[8-10]。护理制度逐渐由功能制转为整体制，同时在此过程中，将人作为服务的重点，由于《医疗事故处理条例》的出台，对护理工作产生了较大的冲击[11]。因此，护理记录书写规范性需要不断完善，以规范的模板促进护理工作的有序、有效进行，真正体现人文关怀。

本研究结果显示，采用PEWS护理记录模板记录后，护理干预时间较实施前显著提升，评估病情时间显著降低，说明PEWS护理记录模板记录方式可在过程中发现患儿存在的问题，并对其进行针对性护理，进而使护理时间显著提升，同时此模板的应用可极大降低护士对患儿的病情评估时间，进而避免病情评估时间长而耽误及时治疗及干预。本研究中，实施PEWS为模板的电子护理记录方式后护士满意度得到显著提升，与实施前差异显著，实施后还进一步提升患者家属满意度。提示，以PEWS评分建立以分值为导向的电子护理记录方式可有效减少护理过程中存在的记录缺陷，提升记录的准确性[12]。提高护理文书的及时性、客观性，缩短书写护理记录时间，减轻护士压力，进而使护士满意度得到显著提升。PEWS工具在早期预警中可有效提示护理人员患儿可能存在的疾病风险，帮助护理人员快速识别风险率，以便增加患儿护理过程中的针对性及早发现、早干预，降低不良事件的发生率[13-15]。本研究中，PEWS护理记录模板实施后，患儿的非计划入监护室率显著降低，护理人员对患儿病情及时、有效、准确的了解，可进一步提升患儿的预后及生活质量，避免危重因素导致患儿非计划入监护室率等严重不良事件的发生[16]。通过此方式，可进一步改善危重患儿的治疗效果，减少住院费用及住院时间，有效降低并发症率，且提升护士满意度[8]。本研究主要以PEWS评分表作为评估重症患儿病情的主要依据，以分值作为路径式护理记录模板的导向，对护理记录存在的缺陷率、护士护理时间、护士满意度等问题展开分析，将其与实施PEWS护理记录模板前进行对比，进而了解PEWS的显著优势[17-18]。

PEWS评分建立以分值为导向的电子护理记录方式可进一步缩短书写记录时间，增加护士直接评估病情和进行护理干预时间，提高护士病情观察能力及护理质量，在此基础上提升记录的准确性，在避免记录缺陷的基础上，降低患儿的非计划入监护室率，提高护理文书的及时性、客观性，缩短书写护理记录时间，减轻护士压力，临床应用效果显著。