高位髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞对下肢止血带效果的观察

陈 立

(信宜市人民医院，广东 信宜 525300)

肢体手术应用止血带非常普遍，最常用的止血带为气囊止血带，合理使用止血带可提供清晰术野、减少失血，有利于操作、缩短手术时间、加速术后康复[1]。但也常出现止血带反应，如止血带疼痛、肢体缺血、神经损伤、血压变化。与麻醉效果关系较大的有止血带疼痛及血压变化。由于皮肤和组织受压后导致肌肉神经急性严重缺血缺氧，导致肢体酸痛、烧灼感、痉挛性疼痛，有些表现为全身不适、烦躁不安，且由于缺血再灌注损伤引起的水肿，可在止血带释放后加重疼痛。超声技术及神经刺激仪辅助使周围神经可视化，高位髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞成功率显著提高，可满足下肢手术要求，且对患者循环影响较少。本研究主要以使用下肢止血带患者为对象，分析高位髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞对下肢止血带效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过我院医学伦理委员会同意。选取2019年1月～2021年2月麻醉的80例使用下肢止血带患者开展研究，多为胫腓骨骨折内固定术或骨折内固定取出术、小腿清创缝合术，将所有患者随机均分为对照组40例和观察组40例。对照组男26例，女14例，平均年龄为(45.18±6.39)岁；观察组男27例，女13例，平均年龄为(48.06±6.13)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。80例患者的ASA评级均为Ⅰ级～Ⅱ级，80例患者均不存在严重精神疾病、无食物或药物过敏史、无血液系统疾病、麻醉药物过敏史和严重心脑血管疾病。上止血带的时间为30～90 min。

1.2方法

1.2.1对照组：该组患者入室后常规监测无创血压、HR、SpO2、心电监护，以8～9 ml/(kg·h)的速度输注乳酸林格液，选择L3～4间隙行腰-硬联合麻醉，均在蛛网膜下腔注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液(耐乐品)3 ml，常规留置硬膜外导管，测麻醉痛觉平面基本在T8～T10之间。使用上海汇丰医疗器械有限公司电动气压止血仪，型号：DZ，选择合适的气囊止血带，在大腿根部用厚0.8～1 cm棉垫垫在止血带下面，把止血带紧密缠绕在棉垫上方，并用医用绷带固定。先抬高患肢2 min并挤压患者下肢肌肉使血液充分回流，止血带充气压力250～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。

1.2.2观察组：该组患者行高位髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞，相对于常规导髂筋膜间隙阻滞进一步改良[2]，穿刺方向改向头端，注药位置在更高位，此位置 3 支神经距离相对缩小理论上能够达到更佳的药物扩散效果：待患者进入手术室以后，同对照组监测、输注液体。使用超声高频探头在髂前上棘与脐连线处扫描，显示髂筋膜间隙，在旋髂深动脉下方注入0.3%盐酸罗哌卡因注射液35 ml[3]，完成高位髂筋膜间隙阻滞。然后将患者调整成为侧卧位，在超声+神经刺激器的引导下，为患者展开骶丛神经阻滞[4]，低频探头放置于股骨大转子与髂后上棘连线偏内侧，显示骶骨，探头向足侧移动，在骶骨连续性中断处应用22 G、100 mm神经阻滞针穿刺，设置神经刺激器的初始参数为：2 Hz，0.8～1.0 mA，寻找最佳注药位置，注入0.4%盐酸罗哌卡因注射液15 ml。对患肢大腿前区( 股神经支配区)、大腿内侧 ( 闭孔神经支配区)、大腿外侧区 ( 股外侧皮神经支配区) 和大腿后侧(骶神经支配区)进行痛觉测试[5]，阻滞有效进入观察组。同对照组方式使用下肢止血带。

1.3观察指标：评估两组血流动力学变化情况，观察记录两组止血带充气前、充气即刻、充气30 min、60 min、90 min及放气后即刻、松止血带后1 min、2 min、5 min、10 min的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，观察对循环的影响。疼痛感受使用疼痛视觉模拟评分(VAS)，VAS评分越高，表示疼痛程度越剧烈。展开组间对比。

2 结果

2.1两组充气前后血流动力学变化情况:止血带充气90 min内与对照组的HR、SBP、DBP和VAS评分相比，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组充气前后血流动力学变化情况

2.2两组放气前后血流动力学变化情况:止血带放气后即刻、5 min、10 min与对照组HR、SBP和DBP、VAS评分相比，两组差异无统计学意义(P>0.05)。而松止血带后1 min、2 min差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组放气前后血流动力学变化情况

3 讨论

目前骨科手术使用下肢止血带已非常普遍，它带来术野清晰、较少失血的同时也有较明显的不良反应，患者疼痛不适、循环波动不仅会影响手术进程，而且有诱发患者心血管疾病的风险。有研究表明，止血带高血流动力学反应是由于止血带疼痛激活交感神经兴奋引起儿茶酚胺释放导致[6]。止血带疼痛是由无髓鞘纤维及 C 纤维介导，当止血带使用持续30 min之后，较粗的无髓鞘纤维首先被机械压迫阻断，导致神经纤维传导消失，而 C 纤维仍未被抑制，导致疼痛上行传导，刺激交感神经兴奋，释放儿茶酚胺物质。合适的麻醉干预可减轻此类反应。本研究观察高位髂筋膜间隙+骶丛神经阻滞与经典腰-硬联合麻醉对下肢止血带的麻醉效果。缓解大腿根部的疼痛刺激要阻滞股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、骶丛神经，高位髂筋膜间隙+骶丛神经阻滞可大概率阻滞上述神经，可提供满意的麻醉效果。本次研究结果表明下肢止血带充气30 min后两种麻醉方式血压、心率、呼吸均逐渐上升，超过60 min患者出现不同程度的不适。表明对于下肢止血带高位髂筋膜间隙+骶丛神经阻滞与腰-硬联合麻醉效果相当[7]。

而止血带休克与松止血带后大量血液再分配缺血肢体及大量含有无氧代谢物的血液回流循环抑制心肌收缩有关。止血带放气后由于血液再分布、心肌抑制的影响，两种麻醉方式均出现血压下降、心率升高。止血带放气即刻、5 min、10 min与对照组的HR、SBP和DBP相比，观察组无明显差别。而松止血带后1 min、2 min差异有统计学意义(P<0.05)。 Jaffe等人研究表明，神经阻滞方案，对交感神经影响较轻，阻滞范围较小，利于维持机体正常循环功能[8]。

本次研究样本量较小、手术方式不够一致，也未能对儿茶酚胺和一些炎性反应介质进行监测及分析，未来仍有待进行前瞻性、多中心研究。

综上所述，对于短时间接受下肢止血带手术的患者给予高位髂筋膜间隙+骶丛神经阻滞麻醉能提供理想的麻醉效果，利于维持机体正常循环功能，减少穿刺损伤，降低危险系数，能够促使患者临床手术治疗顺利展开[9]，具有推广价值。