风险评估在预防ICU患者鼻胃管非计划性拔管中的效果

金玲丽，袁莉萍，张 伟，罗 雪

(1.皖南医学院 安微 芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241001)

非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)指的是没有经过医护人员的同意，患者自行将管道拔出，包括医务人员操作不当所致的拔管，称意外拔管[1-2]。在非计划性拔管中，鼻胃管的发生率是最高的。鼻胃管的非计划拔管是ICU患者主要的护理不良事件之一，会延长住院时间、增加医疗费用等，同时拔管后重新插管会增加护理人员的工作量，甚至还可能会引发医疗纠纷。研究表明[3]，30～50%的护理不良事件是可以通过系统介入而有效避免，另有研究显示，通过风险评估，建立预警机制，采取相应措施，降低鼻胃管非计划拔管率，提高护理质量。本研究通过对ICU留置鼻胃管的患者进行风险评估干预，降低了患者的非计划拔管率，保证患者有效治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析2018年1月至2019年12月间安徽省芜湖市某三甲医院重症医学科收治的留置鼻胃管的患者662例。纳入标准：于本院行ICU行气管插管干预治疗的患者；未合并较严重的疾病，如肝肾功能障碍、急性心力衰竭等；无精神疾病，意识障碍等影响临床护理的病症。全部患者家属接受临床护理干预方案。排除标准：结合有较严重心、肝肾疾病，有意识障碍的患者。按入院时间分两组，其中2018年1月至2018年12月间入院的患者为对照组，2019年1月至2019年12月间入院的患者为干预组。其中干预组342例，对照组患者310例，两组患者的一般情况资料差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行研究比较。本研究经伦理委员会批准。

1.2 干预方法对照组采取常规护理，包括(1)妥善固定导管：在鼻尖部分蝶形固定胃管，注意不能压迫鼻子处的皮肤以免引起压力性损伤，并在面颊部“工”字型二次固定胃管。(2)引流液的观察：对于胃肠减压的患者，注意观察引流液的颜色、性状和量，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24 h内，胃液多呈暗红色，2～3 d后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。(3)引流袋的更换：负压引流装置每天早上统计过出入量之后予以更换。(4)导管标识的使用：胃管属于三类导管，贴上绿色导管标识，并写上插管时间和导管深度。干预组采取风险评估，主要内容包括：(1)原因分析：成立非计划性拔管风险评估干预小组，由3名护理组长、1名质控护士、3名护理骨干以及1名科室护士长组成，针对2017年1月至2018年12月期间ICU留置胃管的患者非计划性拔管的原因进行回顾性分析。在此期间，共发生鼻胃管非计划性拔管16例，住院时间为12～90天。从患者、护理人员以及治疗程序等方面分析非计划拔管发生的原因，见表1所示，患者年龄≤65岁的有10例(占62.5%)，>65岁的有6例(占37.5%)；护士工作年限<3年的有11例(占68.8%)，3～5年的有4例(占25.0%)，>5年的有1例(占6.25%)；发生班次白班3例(占18.8%)，晚班5例(占31.3%)，夜班8例(占50.0%)；其中9例重置(占56.3%)，7例未重置(占43.7%)。对鼻胃管非计划性拔管的原因深入分析，可能包括：①患者因素：包括患者的性别、年龄、疾病特征、患者过分躁动，治疗依从性较差等。②护理人员因素：低年资护士经验不足，对潜在的导管风险评估不够充分，护理人员巡视监测不到位，责任心欠缺，不够重视无菌操作原则等。③操作因素：由于操作不当引起，导管通畅性评估欠缺，胃管的固定欠妥，翻身及护理操作过程中牵拉管路等。(2)风险评估：①评估患者的意识状态，包括是否处于清醒、镇静、谵妄等状态，针对不同患者的情况给予相应得护理对策。对于清醒的患者及时向其进行导管安全性宣教，告知其留置导管的目的及意义；对于镇静的患者，责任护士每4 h进行Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)一次，根据评分结果及患者病情调整镇静药物剂量及泵速，保证患者处于舒适安静的状态；②责任护士每班对患者的活动能力及肌力进行评估，观察患者是否频繁移动身体或变换体位，对于躁动不安的患者加强床边看护；③责任护士每班交接时重新进行约束评估并确定约束等级，对需要进行约束的患者实行间断约束，每2～4 h放松约束一次，并观察患者末梢循环情况；④评估患者是否存在既往拔管史，对于存在高危拔管风险的患者放置导管警示标识，提高护理人员导管管理意识，避免因护理操作引起的非计划性拔管。(3)规范培训： 由院内导管护理工作坊对新入职的护士进行专业的导管护理培训，并且定期对科室全体护士进行防范非计划性拔管的专业知识讲授及技巧培训，提高护理人员的对导管护理的重视程度，并规范护理人员的护理操作技能，从而预防非计划性拔管。(4)加强人为关怀及健康教育：ICU患者往往病情较严重，加之缺乏家属的陪伴，容易发生焦虑、恐惧等不良情绪，增加非计划性拔管的风险。因此，对患者以及患者家属进行导管重要性知识以及防止导管滑脱知识的健康宣教，引起患者及其家属的重视，避免非计划性拔管的发生。此外，实行弹性探视制度，除了固定探视时间外，若家属错过探视时间，首先通过电话或视频的方式协助患者与家属沟通，若仍不能满足需求，则通知家属预约探视。家属探视的过程充分发挥其对患者的鼓励作用，让家属多与患者进行交流，予以情感支持，并且参与患者的康复锻炼，缓解患者焦虑的情绪，保证治疗的有效性。

表1 非计划拔管情况分析

1.3 评价指标(1)两组患者鼻胃管的非计划性拔管的发生率 患者于ICU治疗期间，责任护士评估并记录其非计划性拔管发生的次数。(2)两组患者的住院时间及护理满意度 患者转出ICU当天，责任护士查阅病例并记录患者住院时间；患者或家属填写本院自行设计的护理满意度调查表，评价患者住院期间对护理工作的满意度，满分为100分。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0进行数据分析。计量资料采用“均数±标准差”描述，采用t检验进行组间比较；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用检验。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 两组患者鼻胃管的非计划拔管率比较

两组患者非计划性拔管共发生17例，其中干预组5例，对照组12例。干预组患者鼻胃管非计划拔管率为1.42%，与对照组3.87%相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者鼻胃管的非计划拔管率比较(n)

2.2 两组患者的住院时间及护理满意度比较干预组患者住院时间为(28.00±5.96)d，显著低于对照组(41.33±25.99)d，组间比较差异有统计学意义(t=-9.349，P=0.000)。干预组患者的护理满意度为(99.20±0.84)分，显著高于对照组(96.67±1.78)分，组间比较差异有统计学意义(t=23.826，P=0.000)，见表3。

表3 两组患者的住院时间及护理满意度比较

3 讨论

3.1 风险评估能降低鼻胃管的非计划性拔除率非计划性拔管是住院留置导管患者常见的不良护理事件之一，2016年《护理敏感质量指标实用手册》将非计划性拔管作为评价护理质量敏感指标之一[4]，国内外越来越多的专家都在关注非计划性拔管等方面问题，研究表明，ICU患者非计划性拔管的发生率为0.4%～24.4%[5-6]，而鼻胃管的非计划性拔除居于首位[7]。本研究结果显示，干预组带鼻胃管病人的非计划性拔管数为5根,占所有置管数的1.42%,对照组带鼻胃管病人的非计划性拔管数为12根,占所有置管数的3.87%,干预组带鼻胃管病人非计划性拔管率低于对照组(P=0.047)。本研究通过运用风险评估，使得鼻胃管的护理形成一个更加系统、规范化的护理流程，长期坚持规范化的流程进行护理，使得鼻胃管的非计划拔除率有所下降，与平欢欢[8]的研究结果一致，其研究表明对留置鼻胃管的患者实施风险管理护理，能够降低非计划性拔管及并发症的发生率。非计划性拔管作为较常见并且较严重的护理不良事件,对一些病情较重的病人来说可能会造成生命危险,对于医院来说,这也使得科室的治疗成功率下降,患者的护理满意度下降。我国经济在不断发展,居民生活水平也在不断提高, 患者对于医院服务的需求也在提高,我们作为医护人员，要能够学会从问题源头解决问题,因此在加大对非计划性拔管护理方面显得尤为重要。风险评估的干预通过对留置鼻胃管的患者非计划性拔除风险进行科学评估后,针对不同风险实施不同的护理措施,使护士在患者非计划性拔管的不良事件发生前及时干预,降低了患者鼻胃管的非计划性拔管率,效果明显。

3.2 风险评估管理能缩短患者的住院时间并提升护理满意度非计划性拔管是导致住院患者住院时间延长的原因之一，鼻胃管的滑脱可能会损伤患者的鼻腔粘膜等，并且留置鼻胃管的患者大多是不能经口进食，鼻胃管的自行拔除，也会使得患者营养摄入不足，从而影响患者身体机能的恢复，延长患者的住院时间[9]。由本研究统计结果可知,应用风险评估的干预组带鼻胃管病人的住院时间为(28.00±5.96)d,对照组带管病人的住院时间为(41.33±25.99)d,干预组病人住院时间明显短于对照组(P=0.000)，说明风险评估缩短了患者的住院时间。本研究结果显示，干预组患者的护理满意度为(99.20±0.84)分，对照组的护理满意度为(96.67±1.78)分，干预组的护理满意度高于对照组(P=0.000)，说明风险评估能够提升患者的护理满意度。这与王丽华等[10]研究结果一致，通过对留置导管的患者进行护理风险评估，可以有效减少非计划性拔管的发生，同时提升护理满意度。本研究通过进行风险评估干预，降低了患者鼻胃管的非计划拔管率，从而缩短了患者的住院时间，也减少了患者的治疗费用，减轻了患者及家庭的经济负担，使得患者的护理满意度得到提高。

4 小结

综上所述，对留置鼻胃管的ICU危重患者进行风险评估管理，对一些高危的患者采取针对性的干预措施，能够有效降低患者非计划性拔管的发生率，提高护理效果，缩短患者的住院时间，从而促进患者预后，值得在临床推广使用。然而，本研究存在以下局限性：本研究为不同年份实施不同方案的前后对比研究，可能受不同时间的疾病严重程度、医疗水平和经济的影响，对非计划性拔管的预防效果评价可能有一定局限性；其次，对转出ICU的患者远期生存质量及生存率的影响，有待下一步深入研究。