PICC导管体内头端打结1例的原因分析及护理策略

张岳利，王玉红，孙春玲，孙晓林，朱 丽

首都医科大学密云教学医院，北京 101500

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉和头静脉)置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处的置管术[1]。PICC导管体内头端打结导致置管失败，如果强行拔管，有断管进而危及患者生命的可能。2019年5月，首都医科大学密云教学医院发生1例PICC导管体内头端打结，导致置管失败的病例，医护团队于手术室行血管切开PICC取出术，术后患者情况稳定，4 d后经左侧贵要静脉置入PICC导管1根，位置良好，经6 d观察后出院。现将PICC导管体内头端打结的原因分析及护理策略报道如下。

1 临床资料

患者，男，67岁，因“直肠恶性肿瘤(pT4a N0M0ⅡB期)”术后化疗，放置右侧贵要静脉PICC导管1根(型号：4Fr)。置管长度的外测量方法：操作者采用传统的体表测量法[2]，即穿刺一侧的手臂与躯体在同一个平面呈90°，测量自预穿刺点至右侧胸锁关节再向下至第3、4肋间的长度，得出患者置管长度为40 cm，置管前臂围为27 cm，修剪PICC导管至预测长度。置管过程：常规消毒，最大无菌化，2%利多卡因局部麻醉右侧预穿刺点附近皮肤及皮下组织，穿刺针穿刺顺利，一针进血管，导丝、导入鞘均送入顺利，血管内无阻碍，导管送入约32 cm时，前端稍有阻力，回血未抽出，调整患者手臂与身体位置，用超声探头按压患者颈内静脉，再次送管，导管送入顺利，回血通畅，拔出并撕裂导入鞘，再次将导管送入预定刻度，导管外露刻度为0 cm。采用超声探头检查患者同侧及对侧颈内静脉，均无导管影像，检查患者同侧锁骨下静脉，发现导管影像，检查患者对侧锁骨下静脉无导管影像(支撑导丝暂未拔除)；行床旁胸部X线摄片检查提示导管头端局部打折，类似数字“6”，位于右侧锁骨下静脉。消毒导管尾端，将导管缓慢撤出12 cm，拟将导管向上腔静脉方向缓慢推送，此时发现推送导管有阻力，向外拔管亦有阻力。经胸部CT检查证实，导管头端已打结，位于右侧腋静脉。告知家属情况后，将患者送往介入导管室，拟在局部透视下拔出导管。经反复尝试后，仍无法拔出导管，导管头端位于右侧肘上贵要静脉。与家属商议并签署知情同意书后，在手术室行血管切开PICC取出术。常规消毒、铺巾于右侧PICC穿刺处，横行切开长2 cm皮肤及皮下组织，直至显露PICC置入贵要静脉处，纵行切开血管壁2 mm，拔出PICC导管，压迫静脉止血，查无活动性出血后，分层缝合手术切口，无菌敷料包扎，手术结束。拔出后的PICC导管可见头端打结，打结处距导管头端3 cm。术后患者情况稳定，无不适主诉，4 d后经左侧贵要静脉置入PICC导管1根，位置良好。经6 d观察,患者无不适主诉，无出血、导管堵塞等并发症，顺利出院。

2 PICC导管体内头端打结原因分析

PICC导管头端在体内的理想位置是位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处。临床上，常用胸部X线摄片定位PICC导管头端在上腔静脉的位置(平第6～7胸椎)作为导管到位的金标准[1,3]。目前，尽管在置管过程中有腔内心电定位技术、改良微泡实验等技术用于PICC导管头端的定位[4-6]，但由于设备、操作人员技术水平及经验等原因，尚未在基层医院广泛开展。本例患者在超声辅助下进行血管穿刺成功后，采用盲送的方法将导管缓慢置入到预定长度。分析原因，认为本例患者PICC导管体内头端打结的过程可分为三个阶段。第一个阶段，PICC导管在体内头端“成袢”阶段，这是导管打结的基础和前提。尽管导管在置入静脉血管过程中有金属导丝在管内作为支撑，但导管在遇血后会变得更软、更滑，置管经验较丰富的操作者能够感受导管在静脉内走行时细微的阻力变化，及时调整送管的力度及方向，避免导管异位的发生。操作者在本例患者送管过程中，起初未感受到有明显阻力，直至将导管送入32 cm时遇到阻力，经胸片证实导管远端打折呈类似数字“6”，位于右侧锁骨下静脉，此时PICC导管在体内头端已完成“成袢”。第二个阶段，导管打成松垮的“活结”阶段。分析可能有两种不同方向的力参与其中，其一是沿导管轴向的回撤牵拉力(这是操作者试图将导管回撤拉直，以便再次向上腔静脉方向推送导管)，使导管头端随着导管回撤发生“转向”，朝向导管已成好“袢”的方向；其二可能由于导管尾端重力作用或操作不慎，误将导管沿轴向旋转，从而使导管头端“钻入”第一个阶段的“袢”内，这样，一个松垮的“活结”便初步形成。第三个阶段，导管打成“死结”阶段。由于操作者不清楚导管头端已形成一个松垮的“活结”，继续回撤牵拉导管，致使导管头端逐渐打成一个“死结”，此时临床表现为推送导管有阻力，向外拔管亦有阻力。

3 PICC导管体内头端打结的护理策略

首先，操作者应熟练掌握与导管置入通路相关的静脉解剖结构，置入导管时动作尽量缓慢、轻柔，在导管置入过程中操作者注意感受导管在静脉中走行是否顺畅。遇有阻力时，避免粗暴置入或回撤导管，尤其是发生导管异位或在血管内成袢时，在做好射线防护的情况下，尽可能在介入导管机或透视机下，全程多角度、可视化调整导管位置，以做到精确、可视操作。其次，调整导管时，应做到沿导管轴线平行、缓慢撤出导管，避免盲目、过度旋转导管。如果发现导管头端初步打成“活结”时，要保持冷静，多角度观察打结的方向，轻轻推送、反方向转动导管，观察是否能解开“活结”。一旦当导管在血管打成“死结” 时，切勿暴力向外牵拉导管，以免损伤血管或导管断裂在血管内。因为一旦导管断裂在血管内，则有发生肺动脉栓塞，进而危及生命的可能[7]。此时，立即确定打结的位置，由血管外科医生切开血管，取出打结的导管。综上所述，为避免PICC导管发生体内打结，操作者除要熟练掌握穿刺、送管技巧外，也要注意置管静脉的选择、置管的长度和置管时患者的体位。当发生导管异位和导管成袢时，尽量透视下多角度、可视化调整导管，确保置管安全。

4 小结

本例PICC导管体内头端打结可能由导管“成袢”阶段、导管打成松垮的“活结”阶段、导管打成“死结”阶段3个阶段组成。总结经验，应尽可能多角度、可视化调整导管并沿导管轴线平行、缓慢撤出导管，避免旋转导管；一旦形成打结，应立即确定打结的位置，切开血管，取出导管。