自发热贴联合医学升温毯干预对全身麻醉病人的影响

徐 璐，黎 洋，李 平

全身麻醉是外科手术常用的一种麻醉方法，常用于手术范围大、耗时长等手术类型，但全身麻醉期间病人体温调节中枢受到抑制，加之手术部位暴露、输注液体、术中冲洗等，易发生低体温、寒战，增加心肌缺血、术中失血、输血和伤口并发症等的风险，因此采用一定保温措施至关重要[1-2]。医学升温毯是一种升温和保温设备，应用于胃肠开腹手术病人，能减少术中低体温的发生，降低手术部位感染率[3]。自发热贴是利用活性炭、铁粉、无机盐等合成的聚合物，无毒、无副作用，能在空气中氧气作用下发生放热反应，从而产生热量。目前关于自发热贴在全身麻醉病人中的报告较少，且与医学升温毯联合是否能提高效果尚不明确。鉴于此本研究选取118例全身麻醉手术病人，探讨自发热贴联合医学升温毯干预对全身麻醉病人术中寒战发生率、热舒适度及术后认知功能等的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2017年2月—2019年7月拟行全身麻醉手术病人118例作为研究对象，按照建档顺序发放1～118号，采用随机数字表法分为观察组和对照组各59例。①纳入标准：麻醉方式为全身麻醉者；术前无体温异常；无感染类疾病；美国麻醉学医师协会(AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级、Ⅱ级；无甲状腺疾病；手术时间>30 min。②排除标准：足部手术者；有精神病史者；意识障碍、休克者；术前有认知功能异常者；合并颅内肿瘤等影响体温调节疾病者。本研究病人均对本研究及干预方案知情，自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取医学升温毯干预。病人入室前，调节室内湿度40%～60%，温度为25 ℃，病人自离开病房、进入手术室、术中、出恢复室均全程覆盖升温毯主动保温，温度设置为40 ℃，术中根据需要暴露手术的部位，保持其他位置医学升温毯的覆盖。

1.2.2 观察组 采取自发热贴(山东皇圣堂药业有限公司，发热效应可持续12 h)联合医学升温毯干预(方法同对照组)。于摆放体位前，双足脚掌位置袜子外面粘贴一次性自发热贴主动保温，维持至出恢复室。两组术中冲洗液、静脉输液、5%聚维酮碘消毒液均使用恒温箱预热至37 ℃。

1.3 观察指标 ①比较两组病人术前1 h、手术30 min、手术60 min、手术结束时核心体温：通过多功能监护仪连续监测鼻咽温度。②比较两组病人术前1 h、手术30 min、手术60 min、手术结束时应激反应指标：包括肾上腺素(epinephrine,E)、去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)，采用铭修(上海)生物科技有限公司酶联免疫吸附法试剂盒检测血清E，采用上海心语生物科技有限公司酶联免疫吸附法试剂盒检测血清NE。③比较两组病人气管拔管时间、完全清醒时间、麻醉恢复室(PACU)滞留时间。④比较两组病人术中寒战发生率、热舒适度：热舒适度采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0分为最差，10分为最优。⑤比较两组病人术前1 d、术后1 d认知功能：采用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[4]评价，共19项，包含定向力、计算能力、回忆能力、短时记忆力、语言和模仿能力等多个维度，共30分，分值越高表示认知功能越佳。

2 结果(见表1)

表1 两组病人临床资料比较

表2 两组病人核心体温比较 单位：℃

表3 两组病人应激反应比较 单位：ng/L

表4 两组病人麻醉复苏情况比较 单位：min

表5 两组病人术中发生寒战、热舒适度比较

表6 两组病人认知功能比较 单位：分

3 讨论

围术期意外低体温是手术病人常见的并发症，而核心体温的稳定对保证人体正常代谢及各种生理功能的稳定具有重要意义，但国内临床研究和工作常缺乏足够的重视，因此提高重视度，加强低体温的预防至关重要[5-6]。

医学升温毯干预通过覆盖身体方式，防止热量的散失，是一种保温措施。Kang等[7]研究显示，医学升温毯干预能改善全身麻醉手术病人体温、寒战发生率、热舒适度，本研究观点与之相似。但长期工作经验及一项非随机多中心观察指出，尽管使用了医学升温毯干预等加温设备，但进入康复室时体温过低的发生率仍高达53.5%，提示单一保温措施无法完全避免低体温的发生，需联合其他手段[8]。《围术期病人低体温防治专家共识(2017)》[9]指出，术前主动保温能降低围术期低体温发生率，但未明确全身麻醉病人医学升温毯干预联合何种主动保温的方法更有效。本研究对此进行探讨发现，观察组手术30 min、60 min、手术结束时核心体温高于对照组，术中寒战发生率低于对照组，热舒适度评分高于对照组，与黄丽丽等[10]报告相符，提示自发热贴联合医学升温毯干预能改善全身麻醉病人术中核心体温，减少寒战的发生，提高病人热舒适度。成人双下肢体表面积占全身总面积的46%，预防低体温时，四肢加温能有效防止术中热量的散发，并能将体表部分热量转移至体内[11]。自发热贴贴敷于病人足掌，通过持续的发热效应，提高脚的保暖性，促进局部新陈代谢，在较短时间内促进下肢皮肤温度的回升，从而实现主动保温的效果，与医学升温毯联合，具有协同效应，所以能提高效果。

机体受到低温、手术等刺激时可出现应激反应，表现为交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多等。E是肾上腺髓质分泌的一种激素，可使呼吸加快，血液流动与心跳加速，为身体提供更多的氧气和能量[11]。NE是肾上腺素去掉N-甲基后形成的物质，循环血液中的含量主要来自肾上腺髓质，可引起小动脉和小静脉血管收缩[12]。周鸿志等[13]研究显示，全身麻醉苏醒期病人血E和NE水平升高，提示全身麻醉苏醒期病人存在应激反应。本研究显示，自发热贴联合医学升温毯干预能降低手术30 min、60 min、手术结束时血清E、NE，改善应激反应。严金秀等[14]报告显示，升温毯能降低胃肠手术病人血E和NE水平，佐证了升温毯能改善麻醉恢复期应激反应。同时本研究还发现，观察组气管拔管时间、完全清醒时间、PACU滞留时间短于对照组，提示自发热贴联合医学升温毯干预能促进麻醉恢复。分析其原因，对照组病人术中核心体温较低，低体温会影响体温调节中枢，控制骨骼肌舒缩，从而产生寒战，增加机体耗氧量，并导致机体血流重新分布，肾脏、肝脏血流量降低，麻醉药物代谢减缓，故麻醉苏醒延迟。

术后认知功能损害是全身麻醉术后常见的中枢神经系统并发症，表现为记忆受损、人格变化、焦虑、精神错乱等，发病诱因复杂[15-16]。本研究显示，两组术前MMSE评分相似，但术后1 d观察组定向力、计算能力、回忆能力、短时记忆力、语言和模仿能力、MMSE总分高于对照组，提示自发热贴联合医学升温毯干预能改善促进全身麻醉手术病人术后早期认知功能的恢复。根据以往资料，年龄、手术方式、麻醉方式、手术时间、术中低体温等均可影响病人认知功能[17-19]。本研究两组年龄、手术方式、麻醉方式、手术时间资料均衡可比，但观察组术中核心体温高于对照组，术中寒战发生率低于对照组，热舒适度评分高于对照组，因此推测自发热贴联合医学升温毯干预是通过改善体温抑制促进认知功能损害的恢复的。滕成玲等[20]报告，围术期主动保温能降低老年开腹胃癌手术病人术后认知功能障碍发生率。贾丽[21]的研究显示，术中保温护理能减小全身麻醉对老年骨科手术术后早期认知功能的影响。本研究观点与之相似。本研究不足之处在于，将自发热贴和升温毯配合使用，结果显示应用效果良好，但不足之处在于，尚不明确何种保温措施效果更突出，且纳入的病例数较少，有待后续增加病例，进行深入的探讨。

综上所述，自发热贴联合医学升温毯干预可提高全身麻醉病人核心温度，降低术中寒战发生率，提高热舒适度，促进麻醉恢复，改善应激反应，促进术后认知功能的恢复。