温针灸治疗腕管综合征的疗效与超声评估

李吉胜 程俊伟 高峰 陆海娟

腕管综合征（CTS）是临床较为常见、多发的正中神经慢性卡压性疾病，由长期屈腕动作导致腕横韧带受掌长肌筋膜牵拉而增厚挛缩，引起腕管内压力增高进而挤压正中神经所致，主要表现为桡侧三指和无名指桡侧半的掌侧麻木、疼痛，往往夜间麻痛加剧，严重者大鱼际肌萎缩［1］。该病可归属中医“痹症”范畴，主要致病原因为湿邪风寒、慢性劳损，主要病机为腕部关节脉络受阻、血运不畅导致筋脉失养［2］，研究发现温针灸可以促进腕部血运通畅，通筋利骨，营养神经，改善功能［3］。本研究采用超声检查评估温针灸治疗腕管综合征的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2020年9月于本院针灸科门诊就诊的腕管综合征患者70例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各35例。（1）纳入标准：①符合《骨科疾病诊断标准》（2009年）中CTS的诊断标准：桡侧三个半手指掌侧麻木、疼痛，感觉异常及功能障碍；拇指对掌受限，大鱼际肌萎缩；屈腕试验和Tinel征均阳性；肌电图检查示正中神经电生理改变［4］。②超声显示腕横韧带增厚型。（2）排除标准：①神经周围的痛风石［5］、滑膜囊肿或肿瘤病变引起的神经卡压。②风湿免疫类疾病导致的腕管内滑膜增生以及代谢性疾病引起的周围神经病变。③先天性变异：分支异常［6］、永存正中动脉［7］等。④腕部正中神经松解术后复发者。⑤病人无法配合治疗。⑥心脑血管疾病无法耐受治疗，或存在治疗风险者。其中，男28例，女42例；年龄33～67岁，平均42.5岁；病程（5±2.5）月；左侧腕关节31例，右侧腕关节39例，均为单侧发病。

1.2 治疗方法 （1）对照组：给予中药熏蒸及甲钴胺片口服治疗。（2）观察组：给予温针灸治疗，主穴取大陵、内关，配以阳溪穴；穴位局部消毒后，采用直刺的手法进针，得气后捻转平补平泻5 min，然后在每根针的尾部套置约1.5 cm的艾柱，灸两壮/次，2次/周，3周为一个疗程；治疗期间尽量避免长时间屈腕对掌动作。

1.3 超声检查 于患者首次超声检查后的第3周、第6周进行超声复查，均由同一名超声医师完成。采用飞利浦公司医用超声仪（型号EPIQ5）10～13 MHz线阵探头肌肉骨骼模式，检查过程中适当调节频率、聚焦、增益、探头角度等，避免各向异性伪像，使正中神经网格状结构及神经外膜显示清晰，并注意观察神经周围结构。患者面向超声医师坐于检查床对侧，放松腕关节并掌面朝上置于检查床，腕背下方适当稍垫高，从前臂深浅屈肌近端开始横断面扫查，找到典型的网格状神经结构，再向腕部移动探头，较易找到腕管处的正中神经，自近端向远端的扫查过程中还可排除一些结构变异或其他病变导致的神经卡压，并于神经横切面上测量腕管近端、钩状骨水平正中神经的横截面积（CSA），计算膨胀率（SR）=腕管近端水平正中神经CSA/钩状骨水平正中神经CSA的比值。

1.4 疗效评估 根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》判定：痊愈，桡侧三个半手指掌侧麻痛消失，屈腕试验和Tinels征阴性；好转，症状体征改善明显，但桡侧三个半手指掌侧仍有麻痛，屈腕试验和Tinels征阳性；无效：桡侧三个半手指掌侧麻痛无改善，屈腕试验和Tinels征阳性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，采用Levene检验进行方差齐性检验。计数资料以例数（n）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次超声检查两组腕管近端CSA、SR比较 见表1。

表1 首次超声检查两组腕管近端CSA、SR比较（）

表1 首次超声检查两组腕管近端CSA、SR比较（）

参数 n 观察组 对照组 t值 P值CSA（mm2） 35 16.81±0.95 16.73±0.99 0.355 0.724 SR 35 1.22±0.08 1.25±0.09 -1.146 0.256

2.2 3周后超声复查两组腕管近端CSA、SR比较 见表2。

表2 3周后超声复查两组腕管近端CSA、SR比较（）

表2 3周后超声复查两组腕管近端CSA、SR比较（）

参数 n 观察组 对照组 t值 P值CSA（mm2） 35 13.53±1.92 15.24±1.31 -4.361 ＜0.001 SR 35 1.11±0.06 1.16±0.07 -2.981 0.004

2.3 6周后超声复查两组腕管近端CSA、SR比较 见表3。

表3 6周后超声复查两组腕管近端CSA、SR比较（）

表3 6周后超声复查两组腕管近端CSA、SR比较（）

参数 n 观察组 对照组 t值 P值CSA（mm2） 35 8.35±1.00 10.72±1.34 -8.403 ＜0.001 SR 35 1.04±0.03 1.08±0.04 -4.442 ＜0.001

2.4 两组治疗总有效率比较 见表4。

表4 两组治疗总有效率比较［n/%］

3 讨论

腕管综合征是常见的周围神经卡压疾病，发病率随着现代生产力的发展不断升高，主要与手腕高强度或高频率的屈腕对掌动作有关。该病的临床诊断已基本成熟，治疗方法主要有手术治疗和保守治疗两种。手术治疗的有效率达90%以上，且疗程短、复发率低，但治疗费用及相应的手术并发症发生率较高；保守治疗以针灸治疗为主，具有治疗费用低、严重手术并发症发生率低等优点，但疗程较长。

临床上，仅根据症状与体征较难确定腕管综合征的发病原因，高频超声可提供腕管内的精细解剖，超声检查可以明确病因。本研究的两组患者均经超声筛查，排除腕横韧带增厚以外的因素，具有可比性。观察组患者采用温针灸治疗，通过改善循环，减轻局部水肿，以降低腕管内压对正中神经的压迫，减轻麻痛症状，促进神经修复。现代医学发现，引发腕管综合征的常见疾病有以下几种：腕横韧带增厚使腕管内压增高卡压正中神经；风湿免疫类疾病导致的腕管内滑膜增生卡压正中神经；痛风产生的腕管内痛风石及滑膜炎导致正中神经受压；糖尿病引起的微循环改变导致正中神经病变；永存正中动脉增宽或病变导致的正中神经受压或血供改变；正中神经高位分叉导致的腕管空间压力增高压迫神经；屈腕动作过多、过频时诱发的运动型腕管综合征，病因等同腕横韧带增厚；囊肿、肿瘤等占位性病变引起的神经卡压。需要明确的是，以上病变导致的腕管综合征不一定都适合温针灸治疗。

本研究所有患者于首次超声检查后第3周、第6周进行复查，两组的CSA、SR差异越来越明显，且观察组的总有效率明显高于对照组，两组的无效病例均为卡压较为严重的病例，膨胀率均较大，此类病人需要的治疗时间可能更长，但较多患者难以坚持2个疗程以上的治疗，故而选择手术治疗，也是本研究的缺陷之一。下一步研究还需继续扩大样本，界定SR比值，探讨哪些患者可能两个疗程无效，或在超声引导下可视化精准松解腕横韧带进一步治疗［8］。另外，随着超声血流成像技术的进步，正中神经微循环改变可以通过血流多普勒成像探测，可为临床诊疗提供更加精准的信息。

综上，温针灸治疗腕管综合征的效果明显，经高频超声检查可进行现代医学分型，能够保证温针灸的适应症，进行疗效评价的指标更直观明确，可作为温针灸治疗腕管综合征的实用影像学评估工具。