重度氢氟酸烧伤早期的救治分析

吴军梅 崔亚君 毛书雷* 张元海

氢氟酸具有强烈的化学毒性，经皮肤、呼吸道等途径机体接触，氟离子可被吸收进入组织器官和血液循环而引起氟中毒，小面积的氢氟酸烧伤若早期处理不当可导致死亡［1-2］。氢氟酸烧伤属于不常见的突发性急诊重症，其早期救护是否到位直接影响救治的成功率和患者预后。本文回顾性分析了本院既往重度氢氟酸烧伤早期救护中存在的问题，后期采取相应的改进措施，提高了治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2019年10月本院收治的氢氟酸烧伤患者19例，均为重度或致命性氟中毒。中毒严重程度评分标准［3］：（1）无中毒（0分）：烧伤面积≤1% TBSA，伤后72 h以后入院；（2）轻度中毒（1分）：烧伤面积≤1% TBSA，伤后72 h内入院；（3）中度中毒（2分）：烧伤面积1%～5% TBSA，Ⅲ度面积＜1%TBSA；（4）重度中毒（3分）：烧伤面积＞5%TBSA，或Ⅲ度面积≥1% TBSA，或伴有吸入性损伤，或伴有消化道摄入；（5）致命性中毒（4分）：患者死亡。本组19例患者均为男性，其中4例来自外地由私家车运送，其余患者均由本院急救专车赶到现场救护后回院内进一步救治。

1.2 研究方法 （1）发现问题：通过回顾性分析重度氢氟酸烧伤患者的诊疗及操作流程，：以下几个方面是影响治疗效果的重要因素：①院前现场急救不到位，缺乏专业性；②接诊的急诊科医护人员对氢氟酸烧伤的救治知识及技能缺乏；③院内急救与转运，各部门衔接不畅。（2）改进措施：①提高急救护理人员的专科救治能力：由护理部及烧伤科主任牵头组织，对烧伤科及急诊科医务人员进行氢氟酸理论知识与操作技能等相关培训并考核。②改进急救团队管理：考虑到氢氟酸烧伤急救的特殊性，设立各种职能急救小组，主要由烧伤科医护、急诊科医护及全院护理应急小组成员共同组成，包括医护抢救组、检验组、联络组和院前急救小组，各职能小组组长由相关部门负责人担任。③改进急救工作程序：1）院前急救：救护人员到达现场后立即采取积极的救护措施，清除表面致伤物质，中和表面残余致伤物质和减缓致伤物质的吸收。a.大量的水充分冲洗烧伤部位，及时稀释或清除局部的致伤物质，可减轻烧伤深度且简便易行［4］，但对已经透过皮肤组织的氢氟酸几乎不起作用［5］；b.使用钙镁制剂等中和剂与氟离子形成不溶性的盐或非离子化复合物，阻断氟离子毒性，是水洗治疗的有益补充，最常用的是葡萄糖酸钙凝胶［6］；c.采取压脉带绑扎伤肢，可起到部分阻断、延缓氟离子吸收进入组织器官和血液循环的作用；d.选择未受伤的肢体及避免同一侧，尽早建立静脉通路（2路），以便入院后各项抢救的同时进行，避免抢救人员互相拥挤而延误治疗；e.进行急救信息的实时交互，使用手机或微信将患者的实时病情、监护数据以及影像画面向急诊科传递，获取院内技术支持。2）院内急救：通过急救信息的实时交互，院内医护人员要第一时间做好抢救、检查等各种准备，伤者到院后立即按标准化急救流程开展抢救。a.医护抢救组，由烧伤科医护各1名为主、急诊科医护1名为辅组成。烧伤科医护评估患者的整体情况后，负责进行葡萄糖酸钙局部皮下注射，并根据血氟、尿氟的数据及时调整各项救治。急诊科医护在烧伤科医护的指导下，负责监测各项生命体征、静脉用药及采血（0.5 h/次），并及时反馈病情动态、检查数据等；b.联络组负责科间联络、转运、家属沟通等工作。主要是多方密切配合及时送出血标本、汇报检验结果，以便及时调整用药；准备大量的葡萄糖酸钙或需外院调药、开通绿色通道，以保证药物供给；联系住院病房等事宜。3）院内转送无缝隙衔接：及时开放绿色通道，可移动设备尽量行床旁检查，如需转送检查科室请联络组通知相关部门做好准备；重度氢氟酸烧伤急救后需转入ICU或烧伤病房，大部分病人需进行CRRT，因此转运前应提早通知接收科室做好各项准备工作，以便病人进入病房可以及时行CRRT；转运前评估患者病情，填写转运风险评估单，告知家属风险，并携带除颤仪、监护仪等抢救器械及急救药品；院内急救护士及时填写危重患者抢救护理记录单、转运登记本和绿色通道登记表，与病房进行口头和书面交接并签名。

2 结果

本研究1例患者入院30 min抢救无效死亡，其余患者中7例通过换药愈合，11例经植皮手术愈合出院。

3 讨论

3.1 急救延伸到院前是关键 近年来，现场院前救护的重要性已得到认可。而化学烧伤的急救模式仍停留在现场冲水后立即往医院送治。有些现场没有水源或现场救护人员缺乏经验的病例，仍存在未进行任何处理便送往医院的现象。2014年5月7日杭金衢高速浦江段发生车祸，导致236人因氢氟酸烧伤和吸入中毒住院，其中3人死亡，暴露出氢氟酸烧伤现场急救处置中存在的诸多问题［7］。氢氟酸是一种具有强腐蚀性的无机酸，不同于硫酸、硝酸和盐酸，若致伤后未及时处理，会导致创面加深甚至致命。本院将氢氟酸急救延伸到院前，强调现场冲水，及时稀释或清除局部的致伤物质，并在创面外涂葡萄糖酸钙凝胶，中和创面残余的氢氟酸，采用压脉带绑扎伤肢，达到部分阻断、延缓氟离子吸收的目的。研究表明，规范的院前急救可大大提高危重氢氟酸烧伤的救治成功率，本组患者中有1例由外地私家车转运入院，院前未采取任何相应的措施，入院30 min因抢救无效而死亡，其余患者均治愈出院。

3.2 氢氟酸急救协作中的专科主导权 氢氟酸烧伤虽不是常见、多发病，但是为一种突发性急诊重症，抢救必须争分夺秒［8］，临床接诊的急诊科医务人员虽具有丰富的抢救经验，但缺乏针对氢氟酸烧伤的急救技术。传统的抢救模式以急诊医护为主、专科医护为辅，由急诊科医护人员初步评估、监测生命体征之后，再请烧伤科医生进行会诊、抢救。负责配合抢救的护士为急诊科当班护士，经常出现手忙脚乱、衔接不畅等状况而延误治疗。故而，针对此种少见的专科急重症，本院采取专科“主导权”，一开始就采用专科医护为主、急诊医护为辅的抢救模式，大大提高了抢救质量。