脓肿分枝杆菌感染两例

毛建为 张传磊 郭晓影 胡丽华

310051 中国人民武装警察部队浙江省总队医院（张传磊 郭晓影 胡丽华）

非结核分枝杆菌（NTM）系指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一类分枝杆菌的总称，迄今菌种已有190余种，多数为寄生菌，少数为条件致病菌。我国以龟分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌和脓肿分枝杆菌较为常见。随着服用抗菌药、免疫抑制药和老龄化人群的增多，实验室培养和基因检测技术的进步，以及临床医生对NTM感染的重视，NTM感染疾病呈明显上升态势，当NTM与常见菌合并感染时，临床很难即刻做出对NTM感染的治疗。武装警察部队浙江省总队医院收治了2例脓肿分枝杆菌感染，其中1例前期临床对其未足够重视，另1例是多种抗生素治疗2个月后才检出脓肿分枝杆菌，现报道如下。

1 临床资料

病例1 患者，男，67岁，因“左侧肢体乏力伴意识改变，不能行走”入院。头颅CT示：右侧硬膜下出血，行开颅右侧血肿清除术治疗。3个月后以“颅内出血，咳嗽，咳痰”转院康复治疗。头颈胸CT示：颅脑术后，右侧额颞骨术后不连，左侧颞骨穿凿样缺损；右侧颞叶梗塞灶术后改变；两侧额颞部硬膜下积液；气管切开插管，气管腔积液；两肺炎症，两侧胸膜腔积液。血液检查：多项炎症指标偏高。痰培养：气味沙雷氏菌Ⅱ型和铜绿假单胞菌混合感染，庆大霉素、亚胺培南、美洛配能、比阿培南敏感。痰抗酸杆菌（-），胸水培养出快速生长的抗酸阳性的棒状杆菌，疑似非结核分枝杆菌，由于常规方法不能可靠鉴定非结核分枝杆菌，故将样本及时送上级医院采用MALDI-TOF MS质谱快速鉴定为脓肿分枝杆菌。胸水常规：颜色红色，透明度微浑，李凡他试验1+，白细胞10个/μl，红细胞500,000个/μl。胸水生化：TP 43.4 g/L，ADA 13.7 U/L，GLU 6.24 mmol/L，LDH 398 U/L。给予抗感染、改善脑供血、促进脑代谢、祛痰、营养支持等对症处理。前期治疗由于脓肿分枝杆菌感染的临床症状不明显，考虑样本存在污染或短暂定植可能，未予积极处理。1个月后，患者出现反复发热，降钙素原和超敏CRP较前升高，胸部CT示：两肺炎症稍进展、两侧胸腔积液增多。再次行左侧胸腔穿剌置管引流术，胸水涂片抗酸棒状杆菌（+），胸水培养并经MALDI-TOF MS质谱快速鉴定为脓肿分枝杆菌。经科室会诊，抗生素调整为阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，静滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d。1周后，调整为斯沃0.6 g，静滴，12 h/次；2周后，调整为斯沃0.6 g，口服，1次/d。抗脓肿分支杆菌治疗的同时，给予改善脑供血、促进脑代谢、营养支持等对症处理。治疗2周后，体温控制正常，神志清、精神好，无明显咳嗽咳痰。3周后，血液感染指标正常，胸部CT病变明显吸收，经一段时间的巩固性治疗后好转出院。

病例2 患者，男，82岁。以“无明显诱因出现乏力、气促、咳嗽、咳痰2周”就诊，Ⅱ型糖尿病10年，按医嘱长期服降糖药，近6个月空腹血糖维持在6 mmol/L左右。入院检查：餐后2 h血糖18.6 mmol/L，清晨痰和夜间痰抗酸杆菌镜检均阳性，即时痰抗酸杆菌阴性，PPD阳性，结核抗体阳性。胸部CT示：两肺感染。转上级结核病专科医院治疗，考虑Ⅱ型糖尿病并发肺结核，遂予降糖、抗炎和“诊断性”抗结核用药，期间多次痰找抗酸杆菌阴性，PCR检测痰液TB-DNA、TB-RNA阴性，结核分枝杆菌RPOB快速耐药及突变检测结核分枝杆菌复合群阴性，结核及非结核分枝杆菌DNA阴性，痰结核菌培养阴性（50天后报告），痰液和肺泡灌洗液培养均提示鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯氏杆菌感染。肺泡灌洗液经PMseq-DNA呼吸系统病原微生物高通量基因检测，检出屎肠球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌、脑膜脓毒伊丽莎白菌、白色念株菌和人类疱疹病毒序列数，未检出分枝杆菌复合群、寄生虫病毒、衣原体和支原体的序列数。胸部CT：两肺散在斑片灶，感染性病变考虑，VP-RADS2类，建议治疗后复查；左侧胸腔及心包腔积液。经过近3周的治疗，病情未见好转，结合结核病相关检测指标，排除肺结核并停用抗结核药物，然后转回本院。再经1月余的对症治疗，患者依然反复发热，降钙素原和超敏CRP指标异常，胸部CT示两肺炎症吸收较慢、左侧胸腔及心包腔积液，肺泡灌洗液再次行 PMseq-DNA呼吸系统病原微生物高通量基因检测检出脓肿分枝杆菌序列，考虑NTM肺病，抗脓肿分枝杆菌治疗方案调整为与病例1相同，治疗2周后显效，经一段时间的巩固性治疗好转后患者要求出院。

2 讨论

2.1 临床特点 有些患者感染NTM，可不致病或长期无明显症状；有些患者感染NTM致病，或与基础疾病的临床表现相重叠；有些患者病情进展较快，临床状况较为严重，可侵犯胸膜和心包，引起胸腔积液和心包积液［1-4］。脓肿分枝杆菌是NTM常见菌，病例1脓肿分枝杆菌与常见致病菌合并感染，胸水涂片抗酸棒状杆菌阳性，两次胸水培养并经MALDITOF MS快速鉴定为脓肿分枝杆菌，但初次分离出脓肿分枝杆菌时，临床考虑为污染或短暂的定植，未及时处理，而是根据细菌培养结果和药敏试验指导抗感染治疗，出现病情反复、感染控制不彻底。再次分离鉴定后，临床高度重视并将治疗方案调整为阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，静滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d。三联抗菌方案针对抗脓肿分支杆菌治疗显效。病例2，系多年糖尿病患者，入院检查餐后2 h血糖18.6 mmol/L，痰找抗酸杆菌阳性，PPD阳性，结核抗体阳性，胸部CT示两肺感染。转肺结核专科医院后，临床首先考虑Ⅱ型糖尿病并发肺结核，给予降糖、抗炎和“诊断性”抗结核用药，住院期间多次痰找抗酸杆菌、痰培养、PCR以及基因测序技术等结核病相关检查均阴性，排除肺结核，停用抗结核药物治疗。经过3周的治疗，可能因为患者高龄本身体虚纳差，加之抗结核药物的使用，导致病情加重。停用抗结核药物后，以抗生素用药和营养支持为主，经过2个月的治疗，患者出现反复发热、脓肿性休克，病情恶化。再次行肺泡灌洗液PMseq-DNA呼吸系统病原微生物高通量基因检测，检出脓肿分枝杆菌序列，肺泡灌洗液找抗酸杆菌阳性，考虑高龄患者大量抗生素长期使用后脓肿分枝杆菌继发生长为致病菌，治疗方案及时调整为阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，静滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d；显效。

2.2 采样与检验 肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，初诊患者至少要送3份痰标本，包括晨痰、夜间痰和即时痰，一旦初检痰涂片找抗酸杆菌阳性，将原始阳性样本进一步做结核菌培养、PCR和基因测序十分重要，为结核病和NTM病的早期诊断和鉴别诊断赢得宝贵时间。病例2初诊晨痰、夜痰抗酸杆菌阳性，即时痰抗酸杆菌阴性，根据院感管理要求上报结果，将痰液样本当日高压消杀处理，临床结合症状考虑合并肺结核可能，将患者转结核病专科医院。上级医院也考虑糖尿病合并肺结核，即行诊断性抗结核药物治疗，同时多次采样做涂片找抗酸杆菌、PCR、培养以及基因测序等检测，结果均阴性，故排除肺结核，停用抗结核药物。笔者认为，若用已经捕获抗酸杆菌阳性初检样本进一步送检结核菌培养、PCR和基因测序，尤其是排菌量少的样本，或许可以避免早期抗结核用药，有助临床早期诊断和鉴别诊断。

传统的痰涂片直接找抗酸杆菌是简单、快速的方法，但敏感度欠佳；液基集菌法痰涂片可提高阳性率，但均不能区分结核分枝杆菌与NTM。传统罗氏固体培养法联合液体培养BACTEC-TB 960技术，可提高阳性率，能鉴别结核分枝杆菌与NTM，并通过培养出的菌株进行药物敏感性测定和菌种鉴定，但费时易延误诊断。分子诊断PCR或多重PCR技术、基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术、16s rRNA测定技术和高通量基因测序技术等能快速实现菌种鉴定目的，不仅需要的菌量少，而且分辨率和准确度更高。虽然16s rRNA测定技术和高通量基因测序技术一般实验室难以开展，而且检测费用高，但早期将抗酸杆菌阳性初检样本外送第三方检测机构检测，可快速协助临床早期诊断与鉴别诊断。