CT在“孤立性”肱骨大结节骨折诊断中的价值分析

刘粤，宋炜中，唐江安，周军，杨铁毅，王婷

(第二军医大学附属公利医院骨科，上海 200135)

肱骨近段骨折发生率占上肢骨折的3%左右，孤立性肱骨大结节骨折占肱骨近段骨折的20%左右[1]。以往认为轻度移位的肱骨大结节骨折不会对肩关节功能产生影响。近年来学者们发现，由于肱骨大结节附着了肩袖结构，骨折畸形愈合或不愈合对肩关节外展、上举功能会产生一定影响。我们在临床工作中发现，X线片诊断为单纯肱骨大结节骨折患者，复查CT发现部分患者还伴有外科颈或解剖颈的骨折线，有些甚至有轻度移位。本文回顾性分析2006年1月至2020年1月第二军医大学附属公利医院摄X线片提示单纯大结节骨折且完成CT复查的98例患者资料，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 肱骨近段的相关名词[1-3]肱骨大结节是指肱骨近段外侧的突起结构，在肱骨头的外侧，肱骨小结节的后外侧。正常肱骨大结节应该在肱骨头下方6～8 mm，它的外侧突起结构向外连续并且和肱骨干相联系，从前到后有冈上肌、冈下肌、小圆肌附着。肱骨外科颈位于解剖颈下2～3 cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向密质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节。肱骨解剖颈指肱骨头软骨下方的环状浅沟。肱骨小结节指在肱骨头前方大结节内侧的隆起，其上有肩胛下附着。根据Mutch[4]和White[1]所提出的肱骨大结节的形态学分析，单纯肱骨大结节骨折分型为，撕脱型、压缩型和劈裂型。

1.2 基线资料 纳入标准：(1)两位放射学主治医师和一位主治以上骨科医师共同确认，X线诊断为肱骨近段单纯大结节骨折；(2)X线诊断包括正位、穿胸位同时符合，且在7日内有复查肩关节CT结果；(3)肱骨近段不包含原发结构异常，若有脱位，需要复位后再次复查X线明确；(4)纳入患者均知情同意，实验过程符合医学伦理学标准。排除标准：(1)X线片成像不佳；(2)CT复查在1周后进行，或缺失CT结果；(3)放射科医师或骨科医师判断有明显分歧。

共纳入98例患者，其中男53例，女45例；年龄(63.24±5.23)岁；右侧56例，左侧42例；劈裂型24例，撕脱型48例，压缩型26例(见表1)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计，计量资料组间运用t值检验，三组以上运用方差分析，计数资料运用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CT复查发现，98例患者中合并肱骨外科颈骨折16例，均为劈裂型，差异有统计学意义(P<0.05)；合并肩关节脱位6例，劈裂型2例，撕脱型4例，差异无统计学意义(P>0.05)；合并小结节骨折2例，均为撕脱型，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 肱骨大结节形态学分型数量分析[例(%)]

24例劈裂型大结节骨折中16例合并外科颈骨折的分布：骨折块上移位8例，合并外科颈骨折1例；骨折块下移位16例，合并外科颈骨折15例。骨折线过肱骨头水平15例，合并外科颈骨折14例；骨折线不过肱骨头水平9例，合并外科颈骨折2例。差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 单纯肱骨大结节骨折并“不简单” 据文献报道，肱骨骨折占全身骨折的5%左右，而肱骨近段骨折占肱骨骨折的一半以上，单纯的肱骨小结节只占肱骨近段骨折2%左右，而单纯的大结节的骨折要占到20%以上[5-6]。而且在肱骨近段骨折需要手术中，有5%以上的孤立性的肱骨大结节骨折。由于肱骨大结节附着冈上肌、冈下肌、小圆肌三块肩袖重要的肌肉，因此移位的肱骨大结节对于肱盂关节的外展和上举都会产生不同影响[1，7]。根据Neer和AO分型把单纯肱骨大结节骨折归在11A1.1[3，8]。但在实际临床工作中，肱骨大结节骨折往往会出现三种表现形式，劈裂型、压缩性、撕脱性。这三种形态学形式，在Mutch[4]和White[1]的研究中有报道。我们也发现，在AO分型中的11B1.1型是一种肱骨大结节伴有肱骨外科颈骨折类型，此种类型还分成移位性和非移位(扦插型)，对于后者而言，由于移位不明显、骨质疏松等原因，在X线影像学上常常会被遗漏[7-9]。

本研究中，肱骨大结节合并外科或是解剖颈骨折均分布在劈裂型肱骨大结节骨折中，没有在压缩性和撕脱性骨折中发现；同时发现，劈裂型的骨折线低于肱骨头平面，且骨折块向下移位的形态更容易合并肱骨外科颈骨折，相反合并肩关节脱位的劈裂型肱骨大结节没有合并肱骨外科颈固定。结合文献报道，11B1.1型非移位的肱骨近段骨折的损失机制可能是肱骨头撞击关节盂，暴力集中在肱盂关节和肱骨近段干部结构，肱骨头有关节盂遮挡，但肱骨大结节附着肩袖结构，其力量作用方向是向后上方，不能抵抗肱骨撞击关节盂力量，使得肱骨大结节出现沿着肱骨头撞击关节盂方向的骨折线[1]。如果暴力继续加大，肱盂关节囊或是肱骨外科颈这两个稳定结构就会出现破坏，导致肱骨外科颈骨折或肩关节脱位，而由于此种外科骨折其力量方向往往是从肱骨头向干部传导，因此骨折类型往往为压缩性，移位不明显，在X线上就不会明显显现。

本研究撕脱性骨折中发现合并肩关节脱位，而在压缩性骨折中没有发现脱位。追查病史发现，压缩性大结节骨折并没有明显的摔倒病史，大多有肩关节过度或瞬间外展动作，这也提示压缩性肱骨大结节骨折可能由于大结节撞击肩峰压缩所致[2，10]。

对肱骨大结节合并肩关节脱位患者，先急诊进行手法复位，术后再次评估患者肩关节X线片。我们发现，劈裂型骨折骨折块往往不能有效复位，且绝大部分骨折块都出现了上移情况，这和没有脱位的劈裂型大结节骨折有所不同。查阅文献并分析其原因，可能是由于肩关节脱位伴有劈裂型大结节骨折患者，肱骨头往往会冲击肱盂关节的前下关节囊，导致脱位，脱位后由于肩袖拉扯大结节，使得关节盂作用于肱骨头和大结节之间舍得其劈裂，复位后由于肩关节前下关节囊松弛，使得肱骨头相对向下，如果肩袖结构完整，肱骨大结节位置正常，从X线片上看就会出现肱骨大结节轻度上移的情况[1，11]。

3.2 多角度X线拍摄以及CT检查能提高肱骨大结节骨折诊断的准确率，减少其它部位骨折的漏诊率 本研究数据统计发现，X线诊断为单纯肱骨大结节骨折，复查CT后发现伴有肱骨外科颈骨折或解剖颈骨折有16例，占所有病例的16.3%。分析其原因，一些患者因疼痛往往会采取内旋上肢悬吊固定的方式，从而在X线正位片上肱骨近段结构处于内旋状态，大结节并非处于外侧，肱骨近段解剖结构关系产生了一定偏差，给诊断带来一定困难。有学者提出在拍摄肩关节正位片时，需要采用上臂外旋方式，恢复大结节和肱骨近段的解剖图像位置，利于对骨折进行判断。同时有学者建议，对于肩关节外伤必须拍摄四个位置的X线片，即正位、穿胸位、肩胛骨侧位和腋位，这样多角度的拍摄可以更准确地了解肩关节和肱骨近段的情况[1，6]。根据临床实践经验，多角度拍摄确实可以增加X线诊断的准确性，但患者外伤后疼痛剧烈，多角度拍摄会增加患者痛苦，可替代为CT扫描检查，更加迅速、准确，也避免患者体位改变产生的疼痛。

3.3 骨折形态学研究对于肱骨大结节骨折的诊疗意义 由于过去对于肱骨大结节骨折认识还不够充分，在AO分型或是Neer分型中，只笼统地把大结节骨折归在A型或2分骨折范畴。但实际临床工中作可以发现，因损伤机制不同，大结节骨折的骨折形态也不同。2014年，Mutch提出肱骨大结节骨折的形态学分型[4]，同时和AO分型和Neer分型进行比较，发现形态学分型与损伤机制的关系，对骨折治疗有一定的指导作用。同时，对于劈裂型肱骨大结节骨折，要特别注意是否会伴有肱骨外科颈或解剖颈骨折。由于，本研究收集的患者年龄分布区间相对比较集中，尚不能得知劈裂型骨折合并肱骨外科颈(解剖颈)和小结节骨折患者的年龄分布趋势，这也是进一步研究的方向。