一期和分期韧带重建治疗Schenck KDⅢM型膝关节多发韧带损伤的临床疗效比较

钱利海，梁清宇，张道平，周明

(安徽省芜湖市中医院骨科，安徽 芜湖 241000)

膝关节多发韧带损伤是由高能量创伤导致膝关节脱位引起的，至少包括两条以上韧带损伤，并严重影响膝关节稳定性，致残率较高，尤其是伴有神经、血管损伤患者预后更差，即使有些患者经过韧带重建手术也可能因为并发症等难以恢复到伤前运动水平[1]。目前临床上对于膝关节脱位评估多采用基于解剖部位的Schenck分型[2]，其中Schenck KDⅢM型的前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)、内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)损伤临床最为常见。目前对于Schenck KDⅢM型多发韧带损伤的手术时机、手术方法及功能康复等仍存在争议，尤其关于采用一期修复重建还是分期修复重建争议较大[3-4]。有学者主张一期先行PCL及MCL修复重建，二期行ACL重建，认为一期修复重建易致膝关节功能受限。而更多学者认为一期修复重建可减少手术风险及术后关节黏连或僵直，其疗效明显优于二期手术。本研究回顾性分析2013年1月至2019年10月芜湖市中医院骨科收治的32例采取关节镜下一期和分期修复重建Schenck KDⅢM型多发韧带损伤病例的临床资料，旨在综合分析和比较两种手术方式对术后膝关节功能及其愈合的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)术前体检、MRI、关节镜探查明确诊断为Schenck KDⅢM型膝关节多发韧带损伤者；(2)一期或分期韧带重建，恢复膝关节解剖结构的完整性；(3)有完整病例资料且能定期随访者。排除标准：(1)合并后外侧复合体、后内侧复合体、内侧髌股韧带等损伤患者；(2)既往有膝关节手术史或膝关节骨关节炎等疾病史；(3)合并有颅脑、胸腹联合损伤无法行手术治疗者；(4)术后需卧床或限制活动而无法进行功能康复者；(5)随访资料不完整者。

本研究共纳入患者32例，其中合并半月板撕裂内侧14例，外侧6例；桶柄裂8例，纵裂3例，放射裂9例；腘动脉损伤1例，腓总神经损伤2例。受伤原因：交通事故伤15例，运动损伤8例，摔伤9例。受伤至手术时间10～25 d，平均(15.80±1.05)d。

其中一期组21例，男11例，女10例；年龄21～64岁，平均(43.70±2.13)岁；右膝10例，左膝11例。分期组11例，男6例，女5例；年龄33～69岁，平均(45.70±1.68)岁；右膝5例，左膝6例。

1.2 术前检查评估及处理 入院后常规体格检查，摄患膝正侧位X线片，对未复位的膝关节脱位予以麻醉下手法复位，进一步行物理检查，同时检查评价、密切观察神经血管损伤情况。膝关节前抽屉试验：(+++)阳性32例；Lachman试验：(+++)阳性29例；轴移试验：(+++)阳性28例；后抽屉试验：(+++)阳性32例；后沉试验：阳性29例；外翻试验30°：(+++)阳性27例，(++)阳性2例，(+)阳性3例。术前均行膝关节正侧位X线片、MRI及双下肢血管彩超检查，膝关节X线片示半脱位18例；MRI可见膝关节腔内及周围软组织明显水肿，股骨或胫骨骨挫伤，前、后交叉韧带和/或内侧副韧带断裂，半月板撕裂。术前双下肢血管彩超发现患肢深静脉血栓形成4例，均予以抗凝治疗待消除或肌化；2例开放性脱位予以急诊清创手术；1例腘动脉损伤急诊予以血管探查及吻合处理；2例腓总神经不完全损伤者予以营养神经药物治疗；急诊予以手术治疗患者术后抗感染、活血化瘀等对症处理。所有患者术前均予以CPM机屈伸功能锻炼至膝关节活动度达60°～90°，待膝关节周围软组织肿胀明显消退予以韧带修复重建手术。

1.3 手术方法 一期组：关节镜下一期自体腘绳肌腱4股单束重建前、后交叉韧带21例，小切口带线锚钉修复内侧副韧带18例，3例内侧副韧带外翻试验30°(+)行保守治疗，同期修整撕裂的半月板、软骨、关节囊等。分期组：关节镜下一期重建后交叉韧带11例，小切口带线锚钉修复内侧副韧带9例，2例内侧副韧带外翻试验30°(++)行保守治疗，3～6个月后重建前交叉韧带11例。

1.3.1 麻醉和体位 采取硬膜外麻醉或气管插管麻醉，患者仰卧位，双侧大腿中上段预置止血带，麻醉成功后再次详细查体，评估韧带损伤情况。

1.3.2 切口与显露 屈膝90°于髌韧带内外侧缘平髌骨下缘水平建立膝关节镜前内、前外入路长约0.5 cm，从前外侧入路置入关节镜头，前内侧入路置入探钩检查交叉韧带强度，确认前、后交叉韧带损伤情况，于膝关节后内上缘建立后内侧入路，刨刀进行刨削残存的前、后交叉韧带，等离子刀头电凝切割前后交叉韧带残端，尽量保留5 mm残端，充分显露前后交叉韧带残端足印区，分别内外翻膝关节探查内外侧半月板损伤情况，关节镜下行半月板修整(缝合或次全切)。

1.3.3 移植物制备 分别于双侧胫骨结节上缘向内侧旁开1 cm，内侧鹅足部位作患侧4 cm、健侧2 cm切口，显露并使用取腱器依次切取双侧腘绳肌腱(股薄肌、半腱肌)，将肌腱对折叠4股，两端使用爱惜邦1号缝线缝合3 cm编织，ACL编织肌腱直径7～9 mm，长度11～13 cm；PCL编织肌腱要求直径7～9 mm，长度12～14 cm，用碘伏纱布湿敷备用。

1.3.4 后交叉韧带重建 在关节镜经后内侧入路监视下，将后交叉韧带胫骨定位器置于胫骨平台后下缘约1～1.5 cm后交叉韧带胫骨足印区，前侧胫骨隧道入口位于胫骨关节平面下5～7 cm，胫骨结节旁开0.5 cm处，定位器与胫骨干呈55°置入导针，选取与移植肌腱直径相同的扩隧钻，从前向后经导针建立后交叉韧带胫骨隧道；然后将关节镜转入前内侧入路监视，经前外侧入路置入一枚导针至股骨内侧髁后交叉韧带股骨侧足印区，距离该隧道前口-软骨缘约7～10 mm置入，选取与移植物直径相同的扩隧钻建立30 mm后交叉韧带股骨侧隧道；关节镜监视下带眼导引针置入牵引线，并从前外侧入口拉出，将移植物经胫骨隧道入口，使用牵引线引入至胫骨、股骨隧道，然后对移植物进行固定，股骨侧置入挤压螺钉，胫骨侧置入Intrafix(多股肌腱中心扩张挤压隧道内固定)。

1.3.5 前交叉韧带重建 在关节镜经前外侧入路监视下，将前交叉韧带胫骨定位器置于胫骨髁间嵴前交叉韧带残端中点(平外侧半月板前角附着处)稍偏内侧嵴，前侧胫骨隧道入口位于胫骨关节平面下3～5 cm，胫骨结节与胫骨内缘中点，定位器与胫骨干呈55°置入导针，选取与移植肌腱直径相同的扩隧钻，从前向后经导针建立前交叉韧带胫骨隧道；股骨隧道经由胫骨隧道过顶位建立，膝关节屈曲90°，股骨偏距导向器(2 mm)勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整置入导针，选取与移植物直径相同的扩隧钻建立30 mm前交叉韧带股骨侧隧道，关节镜监视下股骨侧导引针眼置入牵引线将移植物经过胫骨入口，引入胫骨、股骨隧道，进行移植物固定，股骨侧横穿钉Rgidfix固定，胫骨侧挤压钉Intrafix固定。

1.3.6 内侧副韧带修复 屈膝30°，取膝关节内侧纵行切口长约4 cm，切口皮肤、皮下组织，显露内侧副韧带浅层、深层，股骨侧止点撕裂者，股骨止点处置入带线锚钉进行缝合；对在关节间隙体部撕裂采取肌腱缝线直接断端缝合。

1.4 术后处理及康复锻炼

1.4.1 一期组 术后膝关节铰链式支具固定，抬高患肢，注意末梢循环，膝关节局部冰敷，2次/d，持续3 d；术前半小时及术后1 d抗感染治疗，多模式镇痛，抗凝治疗；术后第1天进行踝泵锻炼；第2天逐渐进行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，膝关节铰链式支具伸直位固定2周；术后2周膝关节在支具保护下每天屈曲增加5°锻炼，4周膝关节屈曲达90°，支具保护下扶拐触地行走步态训练；术后6周扶拐患肢部分负重，膝关节屈曲达120°；术后3个月膝关节活动度达正常，支具保护下可完全负重；术后3～6个月可去除支具保护进行肌肉力量和本体感觉训练；术后6个月逐步恢复体育活动，1年后可进行对抗性体育活动。

1.4.2 分期组 一期术后膝关节铰链式支具固定，抬高患肢，冰敷冷疗，2次/d，每次20 min；术前半小时及术后1 d抗感染治疗，多模式镇痛，抗凝治疗；术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩及踝泵锻炼，膝关节铰链式支具伸直位固定2周；术后2周膝关节在支具保护下开始主动闭链屈膝锻炼，4周膝关节屈曲达90°，支具保护下扶拐触地行走步态训练；术后6周扶拐患肢部分负重，膝关节屈曲达120°；术后3个月建议行二期重建ACL，术后继续予以股四头肌等长收缩训练、踝泵运动、负重直腿抬高训练，主动闭链屈膝锻炼，术后4～6个月膝关节活动度达正常，并逐渐恢复完全负重行走，术后6个月逐步恢复体育活动，1年后可进行对抗性体育活动。

1.5 随访方法及观察指标 记录两组住院费用、康复时间、两组并发症发生情况；术后1、3、6、12个月门诊复查，采用膝关节前、后抽屉试验，Lachman试验、轴移试验评估膝关节前后旋转稳定性；采用外翻试验评估膝关节侧向稳定性；记录两组术前及术后12个月的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和膝关节活动度，并按照国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分、Lysholm评分系统对膝关节功能进行评价：优，95～100分；良，84～94分；可，65～83分；差，<65分。

2 结 果

两组患者的平均住院费用比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者整体治疗所需平均康复时间比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。两组术后VAS较术前均显著降低，膝关节活动度较术前均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后VAS及膝关节活动度两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。两组术后IKDC评分及Lysholm评分较术前均显著升高，差异统计学意义(P<0.05)；术后IKDC评分及Lysholm评分两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组患者平均住院费用、康复时间比较

表2 两组患者手术前后VAS评分、膝关节活动度比较

表3 两组患者手术前后IKDC评分、Lysholm评分比较

32例患者术后均获得随访，随访时间12～48 个月，平均(28.10±2.15)个月。末次随访时一期组患者正常及Ⅰ度松弛的比例在Lachman试验为95.2%，前抽屉试验为95.3%，后抽屉试验为90.5%，轴移试验为90.4%；正常及Ⅰ级损伤的比例在外翻应力试验为95.3%。分期组患者正常及I度松弛Lachman试验为90.9%，前抽屉试验为91.0%，后抽屉试验为90.9%，轴移试验为90.9%；正常及I级损伤的比例在外翻应力试验为90.9%。两组患者膝关节稳定性比较差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 两组患者末次随访时膝关节前后及侧向稳定性比较[例(%)]

两组患者在术中及术后均未出现血管神经损伤、切口感染和肺栓塞等严重并发症。一期组并发症发生率9.5%，其中1例胫骨侧切口愈合不良，为编织肌腱线残端线结反应，反复渗液影响愈合，予以清创清除残端线结后切口愈合；1例术后6个月随访膝关节明显不稳，后抽屉及后沉试验阳性，复查膝关节MRI检查，诊断为膝关节后交叉韧带再撕裂，采取同侧自体腓骨长肌腱进行翻修，术后膝关节稳定性恢复正常，经正规康复锻炼膝关节功能恢复正常。二期组并发症发生率9.1%，仅1例双下肢血管彩超显示下肢深静脉血栓形成(腘静脉)，予以抗凝(低分子肝素钙5 000 IU ih bid)治疗2周后复查血栓消失。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例一为64岁男性患者，因“摔倒致右膝关节肿痛、畸形伴活动受限2 h”入院，诊断为右侧膝关节脱位伴Schenck KDⅢM型多发韧带损伤，急诊行闭合手法复位，术前右膝关节ROM约70°，VAS评分8分，IKDC评分35分，Lysholm评分30分，行关节镜下一期修复重建所有韧带，术后予以抗炎、止痛、抗凝等对症处理，术后12个月随访时右膝关节ROM约120°，VAS评分1分，IKDC评分95分，Lysholm评分92分(见图1～4)。典型病例二为50岁女性患者，因“撞伤致右膝关节肿痛伴活动受限1 h”入院，诊断为右侧膝关节脱位伴Schenck KDⅢM型多发韧带损伤，术前右膝关节ROM约60°，VAS评分7分，IKDC评分30分，Lysholm评分36分，行关节镜下一期修复重建后交叉韧带和内侧副韧带，术后3个月二期行关节镜下前交叉韧带重建，予以抗炎、止痛、抗凝等对症处理，术后12个月随访时右膝关节ROM约125°，VAS评分1分，IKDC评分90分，Lysholm90分(见图5～9)。

图1 复位前X线片示股骨端移向前下方、胫骨端移向后上方 图2 复位后X线片示右膝形态基本恢复正常，膝关节稍外翻畸形

图3 术前MRI T2WI示右膝ACL、PCL、MCL、MM损伤 图4 术后X线片示重建肌腱隧道位置良好，关节间隙正常，内固定牢靠

图5 复位后X线片示胫股关节对线尚可，膝关节稍见外翻，内侧间隙稍大 图6 术前MRI T2WI示右侧ACL、PCL、MCL、MM损伤

图7 一期术后X线片示重建肌腱隧道位置良好，关节间隙正常，内固定牢靠 图8 二期术前X线片示骨隧道未见明显扩大

图9 二期术后X线片示重建肌腱隧道位置良好，关节间隙正常，内固定牢靠

3 讨 论

膝关节多发韧带损伤会造成膝关节的内部环境和生物力学改变，从而加快关节退变进程，导致膝关节骨关节炎的发生。膝关节多发韧带损伤的诊治需系统化评估其损伤程度，制定规范化的治疗方案。治疗策略分为早期(3周内)或延期(6周内)重建，术式分为一期重建和分期重建[4]。大多数医师倾向于伤后2周内进行急性期韧带及关节囊修复手术[5-6]。Sheth等[7]研究认为早期重建Lysholm评分好于延迟重建，而在膝关节活动范围限制没有不同。但是，急性期的关节正处于肿胀、活动度差，周围肌肉功能较差，手术容易导致永久性关节僵直。治疗方案的制定必须考虑到关节僵直的相关因素，因此，术前提高膝关节活动度和尽量减少对膝关节的激惹尤为重要。Subbiah等[8]主张待膝关节可完全伸展且屈曲达110°时再行关节镜治疗，以防止术后发生黏连。笔者前期研究认为在损伤2～3周内进行关节镜下手术，术前膝关节活动度达90°～110°，同时使创伤水肿的软组织和受损的关节囊有初步的愈合、防止灌注液渗漏，利于术中韧带结构的辨认与修复，防止术后僵硬[9]。选择手术时机还应根据受伤的严重程度以及全身复合伤情况，对于有严重的开放性损伤、血管损伤及神经损伤可延期手术。Fanelli等[10]研究认为适当延期具有利于监测血管状况、减轻肿胀、降低关节纤维化、避免术后僵硬、促进撕裂内侧副韧带的愈合。本研究患者1例腘动脉损伤，2例腓总神经损伤，4例术前深静脉血栓形成，考虑到监测血管吻合后状况、神经损伤治疗恢复情况以及手术治疗安全性问题，适当延期手术；其余患者在2周内行关节镜探查。所有患者术前均予以CPM机屈伸功能锻炼至膝关节活动度达60°～90°，待膝关节周围软组织肿胀明显消退予以韧带修复重建手术。

对于膝关节多发韧带损伤采取一期重建还是分期重建仍存争议。多数学者支持一期多韧带重建[3，11]，认为一期修复重建所有撕裂的韧带，可降低韧带分期重建失败风险，可以尽早功能锻炼，预防感染、关节软骨损伤等并发症的发生。邱俊钦等[12]采取关节镜一期异体肌腱重建结合关节外微创技术治疗膝关节多发韧带损伤患者48例，较好的恢复膝关节稳定性、保留关节功能。Hua等[13]对18例膝关节多发韧带损伤KDⅢM型患者，关节镜下一期重建ACL和PCL，同时切开修复MCL，随访4.8年，没有出现膝关节松弛，末次随访Lysholm评分平均87.5分，其中伸直受限平均1.7°，屈曲受限平均17.1°。一期重建具有医疗费用较低、可早期进行康复训练以达尽快恢复膝关节功能。本研究中一期组住院费用明显低于分期组，与分期组患者每次手术需术前检查、手术麻醉及术后用药费用有关。一期组康复时间明显短于分期组，分期组患者在第一次手术后需3～6个月后进行第二次手术，还需花费同样时间进行康复锻炼。一期重建虽然具有以上诸多优势，但由于一期重建涉及韧带数较多且复杂，对术者要求较高，手术时间较长，创伤较大，术后康复锻炼较难，易出现关节僵直等并发症[14]。因此有学者认为分期重建亦具有诸多优势，其可以缩短单次手术时间，减少感染机会；可以最大限度兼顾不同韧带的康复方案，恢复最佳的关节功能；可以实现麻醉下松解因制动导致的关节黏连[15]。Fanelli等[16]提出三期修复重建Schenck KD-ⅢM损伤的方法：一期修复MCL，二期自体腘肌腱重建PCL，三期采用髌腱重建ACL，认为可以避免关节纤维化、关节僵硬等并发症。Stannard等[17]认为膝关节多韧带损伤手术难度大，建议分期修复重建，应在3周左右一期重建PCL、修复MCL，同时修复损伤的软骨及半月板，6周后二期重建ACL。本研究中分期组病例均采取早期3周内行关节镜下一期重建PCL、修复MCL，6周后待膝关节周围软组织肿胀明显消退予以二期重建ACL，经随访获得了良好的膝关节功能及稳定性。

ACL、PCL损伤由于胫骨外旋和膝关节过伸导致外翻运动合并MCL损伤，目前，对于KDⅢM型膝关节多发韧带中内侧副韧带Ⅰ、Ⅱ型损伤由于内侧副韧带血供丰富、愈合能力强而首选保守治疗已达成共识[18]。对于MCLⅢ型损伤多因止点撕脱难以愈合，若采取保守治疗可能残存内向不稳，从而影响重建韧带的稳定性及腱骨愈合，最终导致膝关节前后及旋转不稳定，因此大多数学者认为对于MCLⅢ型损伤应行手术治疗[19]。本组病例其中有5例MCLⅠ、Ⅱ型损伤，行ACL、PCL重建术后对MCL进行保守治疗，术后予以铰链式支具固定4周，而对于合并MCLⅢ型损伤27例均同期行切开原位修复，经临床随访，膝关节前后、侧向稳定性良好。目前对于自体移植物尤其自体腘绳肌腱仍是应用最普遍的关节内重建材料，具有诸多的优势，虽然这两条肌腱对维持膝关节运动功能并非重要，但学者们认为其功能并不能完全忽视。有研究报道半腱肌/股薄肌腱切取后，有可能再生[20]，当然这只是形态学上研究。Tadokoro等[21]研究认为腘绳肌腱取材后，腘绳肌等长屈膝力量减弱，说明取材后腘绳肌形状的再生不一定伴随功能的恢复。在屈膝再生肌腱对维持膝关节稳定的影响如何还需深入研究。本组所有病例均取双侧腘绳肌腱作为移植物重建前、后交叉韧带，经临床随访观察对膝关节内侧稳定性未产生不良影响。

对于膝关节多发韧带损伤，目前关于一期重建与分期重建手术方案的安全性和有效性临床对照研究还较为缺乏。Sun等[22]对32例膝关节多发韧带损伤患者分为三组，分别采取一期修复重建所有韧带；分期重建：一期行关节外韧带重建或修复，二期行关节内韧带重建；单纯行关节外韧带修复。经随访所有病例膝关节功能均获得明显改善，但三组之间Lysholm评分有差异，单纯关节外修复疗效较差，认为对于年轻或活跃的患者采取一期重建是为更合理的选择。总体而言，一期方案手术时间较长、手术创伤较大、切口愈合不良、感染、膝关节僵硬、韧带松弛等并发症会更大；但其治疗费用较少，可早期康复训练以尽快恢复膝关节功能。而分期方案手术时间较短、手术创伤小、术后康复更具有针对性，理论上上述并发症可能性较小。本研究结果显示，两组术后VAS评分较术前均降低，膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分较术前均明显升高，说明两种手术方案均可缓解疼痛，改善膝关节功能；而两组之间术后VAS评分、膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分、末次随访时膝关节稳定性比较差异无明显统计学意义，说明两种治疗方案的疗效无明显差异。由于一期重建手术时间较长、创伤较大，此研究结果显示一期组切口愈合不良、膝关节僵硬等术后并发症较分期组明显，但两组之间并发症比较差异无明显统计学意义，说明两种手术方案的安全性均较高。本研究中对于年轻运动量较大的患者均采取一期修复重建进行治疗，通过临床随访均获得了良好疗效，为患者更早的回归运动创造条件。

综上所述，对于Schenck KDⅢM型膝关节多发韧带损伤采取一期或分期关节镜下ACL、PCL重建联合修复MCL，术后通过科学规范的康复锻炼，获得良好的临床疗效，从而证实一期和分期多组韧带重建术治疗Schenck KDⅢM型膝关节多发韧带损伤均为安全、有效的方法，而一期重建治疗所需医疗费用更少、康复时间更短，且对于年轻、运动量较大的患者更具优势。因此，我们推荐一期重建Schenck KDⅢM型膝关节多发韧带损伤。但本研究为回顾性研究，观察病例数较少，随访时间较短，其中远期疗效还待进一步观察，仍需有前瞻性、多中心、大样本临床随机对照研究来确定验证Schenck KDⅢM型膝关节多发韧带损伤的最佳治疗方案。