MIPPO与超关节外固定支架对Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折患者踝关节功能的影响

刘岩，邢建飞，宋少峰，韩胜义

(1.张家口市第二医院骨四科，河北 张家口 075000；2.张家口市第一医院骨科，河北 张家口 075041)

胫骨远端粉碎性骨折为临床常见骨折性疾病，主要由交通事故、高处坠落等高能量事件引起，多伴有不同程度周围软组织损伤，治疗存在一定难度[1]。Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折是一种伴有软组织轻度或中度碾挫伤的中等程度粉碎性骨折，既往多采用开放式内固定手术治疗，可取得良好复位效果，但全面切开及骨膜剥离对骨折端血供带来严重影响，不利于术后恢复[2-3]。近年来，超关节外固定支架广泛应用于胫骨骨折治疗中，该手术利用外固定架加强韧带、肌腱的牵拉作用，具有辅助维持复位骨折稳定的作用，且对软组织条件要求低、术中无需广泛剥离骨膜和软组织、操作简单，有助于促进骨折愈合[4]。微创经皮钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是抑制微创手术，其创伤小，对骨折端血运损害小，良好解决了传统内固定术创伤性大、术后并发症多的不足[5-6]。临床实际中MIPPO与超关节外固定支架均可应用于Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折的治疗，但与超关节外固定支架治疗Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折相比，MIPPO的临床效果如何，目前临床尚无研究报道。本研究通过对比分析两种手术的临床效果及对患者踝关节功能的影响，旨在为临床合理选择手术方法提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取我院2018年1月至2020年1月122例Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折患者，根据手术方案不同分为A组、B组，A组采用MIPPO治疗，B组采用超关节外固定支架治疗，各61例。对比两组身体质量指数(body mass index，BMI)、骨折原因、患侧、性别、年龄、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级[7]，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 选例标准 纳入标准：(1)经X线、CT等检查确诊均为Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折：伤口>1 cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，未形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口中度污染，中等程度粉碎性骨折；(2)单侧骨折，且未累及关节；(3)首次下肢骨折；(4)骨折至手术治疗时间<3 d；(5)临床资料完整，能满足本研究需求。排除标准：(1)脏器功能损伤者；(2)自身免疫性疾病、感染性疾病、血液系统疾病患者；(3)严重心脑血管疾病患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)骨质增生、糖尿病、铁代谢异常等代谢性疾病患者；(6)软组织损毁严重、伤口无法闭合者。

1.3 方法 A组行MIPPO。患者平卧，行蛛网膜下腔麻醉，内固定采用胫骨内侧解剖型锁定钢板，首先于体表初步定位钢板位置，做好体表标记，于骨折断端作长度3～5 cm切口，逐层切开，深度至骨膜，C型臂透视下行手法复位，随后于皮下深筋膜与骨膜间采用骨膜剥离器开通隧道，将解剖型锁定钢板置入，复位满意后上锁定螺钉进行固定，钢板锁定后将拉力螺钉拔除，对于采用拉力螺钉仍不能满意复位者，可有限切开骨折端进行辅助复位。若存在活动度较大或移位明显的较大骨折块，可通过钢板及单枚加压螺钉进行固定。完成后清理术区，逐层缝合后常规包扎。

B组行超关节外固定支架术。体位及麻醉方法同A组，于小腿内侧安装外固定支架，于胫骨干约2/3以上的前内侧部位，安装2枚小腿外固定钉，远端2枚螺钉分别固定于跟骨内侧和第1跖骨内侧，C型臂透视下手法复位配合经皮撬拨，不能复位者行有限切开复位，尽量精确复位，复位满意后通过调整外固定架构形，不断调整胫骨力线，达到满意后拧紧夹钳，用超踝关节外固定支架固定患肢。

1.4 观察指标 (1)两组手术情况(手术时间、术中出血量)和术后恢复情况(肿胀消退时间、平均住院时间)。(2)两组踝关节功能恢复情况，术后12个月采用Mazur踝关节功能评定量表[8]评定，优：92～100分；良：87～92分；可：65～86分；差：<65分。优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)两组术后1 d、3 d、7 d应激指标，包括血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物质(substance P，SP)，采集患者血液标本取血清，采用酶联免疫吸附试验测定上述指标水平。(4)两组术后1 d、3 d、7 d患肢足背动脉血流动力学参数，包括收缩期峰值血流速度(systolic flow，SF)、舒张期峰值血流速度(diastolic flow，DF)、平均血流速度(time average maximum，TAM)、阻力指数(resistance index，RI)。(5)两组术后并发症(切口感染、骨膜损坏、骨不连、骨折未愈合)发生率。(6)两组术后3个月、6个月、12个月疼痛程度、Lowa踝关节评分，疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[9]评估，分别测定各时间段运动VAS评分、静息VAS评分。Lowa踝关节评分总分100分，得分越高踝关节功能越好[10]。

2 结 果

2.1 手术和术后恢复情况 A组手术时间、肿胀消退时间、平均住院时间均较B组短(P<0.05，见表2)。

2.2 踝关节功能恢复情况 A组踝关节功能恢复优良率高于B组(P<0.05，见表3)。

表2 两组手术和术后恢复情况比较

表3 两组踝关节功能恢复情况比较[例(%)]

2.3 术后应激指标 A组术后1 d、3 d、7 d血清PCT、IL-6、PGE2、SP水平均较B组低(P<0.05，见表4)。

表4 两组术后应激指标比较

2.4 术后患肢足背动脉血流动力学参数 A组术后1 d、3 d、7 d患肢足背动脉SF、DF、TAM均较B组高，RI较B组低(P<0.05，见表5)。

表5 患肢足背动脉血流动力学参数

2.5 术后并发症 A组并发症发生率与B组比较无明显差异(P>0.05，见表6)。

表6 两组术后并发症比较[例(%)]

2.6 术后疼痛程度、Lowa踝关节评分 A组术后3个月、6个月、12个月运动VAS评分、静息VAS评分均较B组低，Lowa踝关节评分较B组高(P<0.05，见表7)。

表7 两组术后疼痛程度、Lowa踝关节评分比分)

2.7 典型病例 A组为51岁男性患者，因交通事故致左下肢Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端粉碎性骨折入院，入院后行MIPPO手术治疗，术后骨折愈合良好(见图1～3)。B组为45岁男性患者，因高处坠落至左下肢Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端粉碎性骨折入院，行超关节外固定支架治疗，术后骨折愈合良好(见图4～6)。

3 讨 论

外固定支架具有优良的生物力学性能，有助于提高骨折固定的稳固性，可避免骨折断端位移，促进骨折愈合[11-12]。超关节外固定支架是一种跨关节固定的特殊类型外固定支架，已有研究[13]证实其在胫骨远端Pilon骨折治疗方面具有良好效果。本研究结果显示，采用超关节外固定支架治疗Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折，可获得良好踝关节功能恢复优良率，与上述研究结果基本相符，证实超关节外固定支架是治疗Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折良好方法。本研究还发现，与超关节外固定支架相比，采用MIPPO治疗Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折患者不仅能缩短手术时间，同时能促进患肢术后肿胀消退时间，使患者早日出院，且在提高踝关节功能恢复优良率方面具有明显优势。MIPPO是一种微创内固定手术，其设计和发展基于生物学解剖固定概念，临床认为治疗骨折类损伤应以不破坏骨生长正常生理环境为基础，以保护骨折区域血供为原则，MIPPO在提供良好内固定的前提下能最大程度保护骨折区域局部血供及软组织，有助于促进骨折愈合[14-15]。一直以来，临床普遍认为骨折后骨折端血供受到严重破坏，切开手术会增加对骨折端周围血供的破坏，而通过外固定支架则能避免切开组织，从而降低对骨折端血运的影响。但本研究通过对比分析，发现MIPPO治疗患者术后1 d、3 d、7 d患肢足背动脉SF、DF、TAM均明显高于超关节外固定支架治疗患者，RI低于超关节外固定支架治疗患者。提示采用MIPPO治疗能进一步改善患者术后下肢血流动力学，从而改善骨折端周围血供，促进患者术后康复。而MIPPO可最大程度减少对软组织及骨膜的损伤，内植物较少且经皮下插入，无骨面压迫，从而减少对软组织及骨膜的医源性干扰，对病变部位血液循环起到保护作用，且有多项研究[16-17]证实MIPPO对骨折端血运影响较小，而外固定支架需经皮钻孔穿钉，除骨折自身对血供影响外，还可引起非骨折部位的软组织、血管损伤，对血流动力学的影响更大，不利于术后恢复。MIPPO通过自锁螺钉与钢板锁定后形成的角度以维持稳定性，固定更加牢固，有利于尽可能的恢复骨折端生理结构，从而进一步改善患者踝关节功能[18-19]。

图1 术前X线片示胫骨远端粉碎性骨折 图2 MIPPO术后X线片示内固定在位 图3 术后6个月X线片示骨折愈合良好

图4 术前X线片示胫骨远端粉碎性骨折 图5 超关节外固定术后X线片示骨折复位，固定牢靠 图6 术后6个月X线片示骨折愈合良好

此外，骨折属于一种持续性应激事件，可导致机体大量释放多种应激因子，且手术操作可进一步加重术后炎性应激、疼痛应激。相关研究[20]指出，良好的应激控制可促骨折患者术后康复，且MIPPO能明显下调术后血清PCT、IL-6、PGE2、SP水平，其中PCT、IL-6属于炎性应激因子，当机体发生炎性应激时可刺激PCT、IL-6大量合成、释放，二者水平升高提示机体炎性应激反应加重，而PGE2、SP为疼痛应激因子，骨折及手术操作均会促进PGE2、SP大量分泌，加重局部疼痛感，且PGE2可增加炎性细胞在局部的浸润作用，增强局部炎症引起的疼痛活性[21-22]。由此可见，MIPPO可明显减轻术后应激反应，证实其在减轻手术创伤方面具有更突出优势。本研究还发现，MIPPO能进一步减轻患者术后3个月、6个月、12个月运动和静息状态下疼痛程度，明显提高患者踝关节功能，这与其能提供更稳固的固定效果、减轻对血供的影响有关，从而促进骨折愈合，改善患者预后。MIPPO与超关节外固定支架治疗Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折的术后并发症发生率差异无统计学意义，提示两种手术均具有良好安全性。在临床实践中笔者发现，超关节外固定支架存在一定钉道感染发生率，术中加强钉道的无菌操作非常有必要，且外固定支架术后护理困难、给患者生活带来诸多不便，一定程度上限制了其临床效果，而MIPPO治疗的稳固性好，有助于早期开展康复锻炼。

综上所述，与超关节外固定支架相比，MIPPO能进一步减轻应激反应及对患肢血运的影响，有助于促进患者术后康复，且能进一步改善踝关节功能，临床效果更佳，可作为Gustilo Ⅱ型开放胫骨远端骨折的首选手术方案。