脊柱骨盆矢状面形态与腰椎间盘突出症经椎间孔镜术后复发关系研究

周志化，邓哲，周晓，吴建明，胡伟

(亳州市人民医院脊柱外科，安徽 亳州 236800)

随着脊柱外科微创技术的创新和发展，腰椎间盘突出症经椎间孔镜治疗在创伤小、恢复快的同时，疗效并不逊于开放性手术[1]，深受脊柱外科医生和患者的认可，但是术后仍有5%～15%的复发率[2]。腰椎间盘突出症术后复发(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指行腰椎间盘突出症手术后，至少经过12个月的缓解期，出现同节段的同侧或对侧神经根受压引起的症状，且影像学证实为椎间盘突出[3]。椎间孔镜手术后复发的危险因素争议颇多，是否能减少复发成为脊柱外科医生关注的重点[4]。研究表明，脊柱骨盆矢状面形态的变化可反映椎间盘退变的进展[5]，而与RLDH是否存在联系的研究却很缺乏，涉及椎间孔镜术后复发的研究更少。我院在腰椎间盘突出症经椎间孔镜治疗后出现椎间盘突出复发的多例患者后，注意到脊柱骨盆矢状面的因素，做了大量患者的资料积累。本研究选取2015年1月到2019年12月在我科采用椎间孔镜治疗的腰椎间盘症出现复发患者进行回顾分析，评估脊柱骨盆矢状面形态与腰椎间盘突出症经椎间孔镜治疗后出现复发的关系，现报告如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 纳入标准：(1)符合单节段椎间盘突出诊断；(2)经椎间孔镜手术治疗后症状明显改善；(3)符合腰椎间盘突出症术后复发的诊断。排除标准：(1)两次及两次以上手术复发者；(2)手术效果不佳或出现神经损伤、感染等并发症者。

采用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症复发患者32例为实验组，其中男18例，女14例；年龄36～51岁，平均为(41.2±9.8)岁；L4～521例，L5S111例。根据1∶1配对原则，选取年龄、性别，手术节段匹配，经随访半年以上未出现腰椎间盘突出复发患者32例为对照组，其中男17例，女15例；年龄35～54岁，平均为(46.3±10.6)岁；L4～521例，L5S111例。两组年龄、性别、平均身体质量指数(body mass index，BMI)及腰椎节段比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 测量指标 通过院内影像归档与通信系统测量对照组和实验组的术前站立位全脊柱侧位片(包括双侧股骨头)中的影像学参数，由科室内两名医师分别重复测量2次，取4次测的结果得均值。

1.2.1 测量参数 (1)腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：S1上终板和L1椎体上终板所形成的夹角；(2)骨盆入射角(pelvic incidence，PI)：S1上终板垂线与S1上终板中点与双侧股骨头中心的连线所形成的夹角；(3)骨盆倾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上终板中点与双侧股骨头中心的连线与水平垂线所形成的夹角；(4)骶骨倾斜角(sacral slope，SS)：S1上终板与水平线所形成的夹角。

1.2.2 腰椎分型 根据Roussouly的腰椎功能分型[6-7]，Ⅰ型：SS<35°，腰椎前凸顶点位于L5椎体或者L4～5椎间隙，前凸由近段弧构成；Ⅱ型：SS<35°，顶点位于L4底部或者中部，前凸远端弧度小；Ⅲ型：SS介于35°～45°，顶点位于L4上部或者L3～4椎间隙，远端弧度增加；Ⅳ型：SS>45°，顶点位于L3椎体及其以上，腰椎前凸弧长度和曲率明显增加。通过Surgimap Spine软件建立腰椎曲线，做铅垂线与腰椎曲线相切的位置即为腰弯的前凸顶点。

1.3 统计学方法 分别由两名医师对两组的上述参数和腰椎Roussouly分型进行重复测量2次，取测量结果的均值。两组的年龄和各项参数之间的比较采用t检验，性别比例及手术节段和Roussouly分型之间的比较采用χ2检验。所有数据结果应用SPSS 17.0统计学软件分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像学测量结果 两组的脊柱骨盆矢状面参数见表2，实验组的LL、PI、PT、SS均明显低于对照组(P<0.05)。两组腰椎Roussouly分型结果见表3。Ⅰ型、Ⅱ型实验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ型、Ⅳ型实验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组脊柱骨盆矢状面参数的比较结果

表3 两组腰椎Roussouly分型比较[例(%)]

2.2 典型病例 (1)实验组：42岁女性患者，劳累后出现腰痛伴右下肢放射性疼痛半年入院，经磁共振检查L5S1椎间盘突出，结合症状、体征诊断为腰椎间盘突出症。术前脊柱全长X线片示生理曲度变直，LL为32.6°，PI为39.8°，PT为19.6°，SS为20.2°。因长期保守治疗无效，行椎间孔镜下髓核摘除术，术中椎间孔镜可见突出的髓核完全摘除，受压神经根松弛，术后症状明显缓解。1个月后无明显诱因再次出现腰痛伴右下肢放射痛，经磁共振检查见L5S1椎间盘突出复发，行L5S1椎间盘切除植骨融合内固定术，症状缓解，随访6个月未见症状复发。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前脊柱全长矢状位X线片示腰椎生理曲度变直

图2 术前腰椎MRI示L5S1椎间盘突出，中央偏右

图3 术中椎间孔镜下示压迫S1神经根的髓核已摘除，神经根松弛

图4 术后1个月腰椎MRI示L5S1椎间盘再次突出

图5 复发后行减压融合内固定后腰椎X线片示L5S1椎间隙高度可，内固定位置佳

(2)对照组：35岁女性患者，腰痛伴右下肢放射痛3个月，经磁共振检查L4～5椎间盘突出，结合症状、体征诊断为腰椎间盘突出症。术前脊柱全长片示腰椎生理曲度可，LL为40.8°，PI为49.6°，PT为11.1°，SS为38.5°。保守治疗无效，患者无法继续耐受保守治疗，行椎间孔镜下L4～5髓核摘除术。术中椎间孔镜可见突出的髓核完全摘除，受压神经根松弛，术后症状明显缓解，复查腰椎磁共振见突出髓核消失，随访6个月未见症状复发。手术前后影像学资料见图6～9。

图6 术前脊柱全长矢状位X线片示腰椎生理曲度可

图7 术前MRI示L4～5椎间盘偏右侧突出，向下脱垂

图8 术中椎间孔镜下可见压迫L5神经根的髓核已摘除，神经根松弛

图9 术后腰椎MRI示突出的L4～5椎间盘已被摘除

3 讨 论

腰椎前凸作为人类特有的结构，是脊柱矢状位形态多变的因素。腰椎曲线的远端在S1的终板上，近端在L1椎体的上部。Roussouly依据骶骨倾斜角的范围，结合腰椎曲线上下两圆相交的顶点位置将腰椎分为4种类型，其中Ⅰ型和Ⅱ型SS<35°，PI值较低；Ⅲ型和Ⅳ型SS>35°，PI值较高。李危石等[8]根据腰椎曲度顶点的位置，对我国人群的腰椎进行分型，Ⅰ型和Ⅱ型的PI值小于Ⅲ型和Ⅳ型，与Roussouly分型基本相似。因此国际认可并通用的Roussouly分型，可以指导本研究并对纳入对象进行分析。由于研究证明对于腰椎的功能状态的影响，矢状面平衡要大于冠状面平衡[9]，因此，既往对脊柱的诸多分型采用的均为脊柱骨盆的矢状面数据。

Yang等[10]发现PI的减少可能是腰椎间盘突出的病因之一，对手术方式的制定、手术的效果以及患者术后的生活质量有一定的评估意义。Barrey等[11]回顾性分析发现腰椎间盘突出症脊柱矢状位的序列有特征性改变，发现随着PI减小，LL、SS也相应的逐渐减小，而PT相应的增大，并由此认为低PI值是导致腰椎间盘突出症的危险因素之一。Bae等[12]对照椎间盘突出症术后患者及健康人群，发现PI、SS、PT、LL的变化规律差异有统计学意义。在高位腰椎间盘突出患者中LL、PI越小，上腰椎受到的应力也越大，越容易发生退变。但是这些研究都是基于脊柱骨盆矢状位参数对腰椎间盘突出的，而至今未见有报道对脊柱骨盆矢状位参数与腰椎间盘突出症经手术后再次复发的危险因素进行研究或阐述。

现今大量研究证明椎间孔镜术后复发的因素有：年龄>60岁，病程>4年，腰椎间盘退变在轻度以上、手术节段在L4～5椎间盘、椎间不稳定、手术对髓核摘除不彻底、椎间盘突出位置判断错误以致遗漏髓核，纤维环修补不彻底，未处理侧隐窝、过早从事体力劳动等[13-16]，但脊柱骨盆矢状面参数和Roussouly分型在椎间孔镜术后腰椎间盘突出复发中的影响未见报道。本研究发现PI和SS、PT、LL呈正相关性，低PI值更容易导致腰椎间盘突出症经椎间孔镜治疗术后复发。PI值主要反映骨盆的解剖位置，不随体位的改变而改变，可显著的影响腰椎矢状位形态进而评估腰椎疾病的进展。低PI者通过骨盆后旋来代偿矢状面失衡的能力较低，低PI人群较正常人群更容易出现矢状面失衡[17]。本研究发现实验组PI值明显小于对照组，同时LL、SS、PT也明显低于对照组，因此在PI值偏低、LL减小的基础上，骨盆后倾不足以减少LL来维持腰椎矢状面的平衡，进而出现椎间盘病变加重，在经椎间孔镜手术后更容易出现复发。

RoussoulyⅠ型因为腰椎前凸位于L5椎体中心水平，并以L4～5和L5S1椎间盘为过度区向上下分担应力，此类腰椎前凸过度区域关节应力增加，尤其是L5的峡部应力增加，易出现L5S1的早期退变；RoussoulyⅡ型腰椎前凸弧度小，脊柱形态趋向于直线排列，因此腰椎垂直应力负荷较大，易早期出现椎间盘退变[18]。本研究中RoussoulyⅠ型、Ⅱ型在实验组所占比例明显高于对照组(P<0.05)，表明RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的腰椎间盘突出症患者经椎间孔镜手术后更容易出现复发。

本研究为回顾性分析，样本量较少，而国内医院临床上对入院的腰椎间盘突出症患者并不常规拍摄脊柱全长片，资料积累也相对偏少。但研究证明，PI值较小，RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的正常人容易出现腰椎间盘突出[18]，椎间孔镜手术摘除髓核后，纤维环破裂，椎间隙内容积变小，在同样的生物应力的作用下，也更容易出现复发，可对临床上椎间孔镜手术的选择提供参考意见。因此，我科在术前腰椎磁共振上对可疑的RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎进一步摄站立位脊柱全长侧位X线片，确定为RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎后与患者沟通，告知其为复发概率高的因素，可采用镜下融合手术或开放椎间融合内固定手术，避免医患纠纷的发生或患者满意度的降低。在患者能接受高复发风险的前提下才可以采用椎间孔镜手术，术后注意保护，避免腰部活动过多，禁止剧烈活动，改变长期坐、站的生活和工作习惯，加强腰背肌锻炼，出院定期随访，必要时可行康复治疗指导其功能练习。

综上所述，低PI及RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的腰椎间盘突出症患者经椎间孔镜手术后更容易出现复发，脊柱骨盆矢状面形态在腰椎间盘突出症经椎间孔镜治疗的过程中具有重要的参考价值，指导合理的应用孔镜技术，减少椎间孔镜术后复发的概率。