快速康复外科在前交叉韧带重建术的应用效果

戈睿毅，吕杰，张城铭，杨自权

(山西医科大学第二医院运动医学科，山西 太原 030001)

随着我国人口老龄化，关节退行性疾病困扰着越来越多的老年人。膝关节作为人体承重关节，它的稳定与否直接影响着膝关节骨关节炎的病情进展。近几年前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤的发生率越来越高[1]。ACL损伤会使膝关节前稳定性改变[2]，引起胫骨前移及旋转不稳，改变膝关节面承重点，造成膝关节软骨磨损加速，从而加速膝关节骨关节炎的进展[3]。通过关节镜微创技术重建ACL来重新恢复膝关节的稳定性，已成为目前临床医学学者的共识[4]。Kehlet等[5]发现通过运用各种能够改善症状的治疗措施，对围手术期患者进行处理，最大程度地减轻患者因手术而引起的一系列生理及心理的相关应激反应，能够达到更快的康复速度，从而提出快速康复外科理论(enhanced recovery after surgery，ERAS)。目前快速康复外科理论在创伤较大的外科的应用正逐渐增多[6]。本研究选取2018年7月至2019年7月我院运动医学科收治的50例ACL损伤患者，采用快速康复外科理论与关节镜微创技术重建ACL二者相结合治疗[7]，探究是否能够取得更轻的术后疼痛以及更快的恢复时间，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：(1)病程小于1个月，符合前交叉韧带损伤诊断标准；(2)同意接受取自体半腱肌及股薄肌行单束解剖重建手术方式；(3)除前交叉韧带外，不合并其他韧带损伤；(4)关节镜下可见ACL失去张力，丧失功能。排除标准：(1)有明显手术禁忌证；(2)病程超过1个月，或合并其他膝关节韧带损伤；(3)半月板损伤达Ⅲ度者。(4)接受其他类型的前交叉韧带重建术。

共纳入患者50例，其中男29例，女21例；年龄25.75～36.25岁，平均(30.50±5.11)岁。随机分为传统组与ERAS组，其中传统组男13例(26%)，女12例(24%)；ERAS组男16例(32%)，女9例(18%)。

1.2 实施方法

1.2.1 术前措施 (1)术前宣教。传统组进行常规护理宣教，告知住院事项及规章制度。ERAS组除常规护理宣教外，详细告知患者及家属治疗方式，并强调术后康复训练的重要性，与家属共同帮助患者克服对手术及康复训练的焦虑和恐惧心理。(2)术前镇痛。入院时两组患者常规进行疼痛评估，传统组在患者难以耐受疼痛，影响正常生活，并寻求医务人员处理时，给予口服COX-2抑制剂。ERAS组在入院当日口服COX-2抑制剂，直至手术前一晚。(3)术前准备。传统组术前禁食8 h，禁饮4 h。ERAS组在术前1 d予以易消化的流质饮食，术前2 h口服适量液体碳水化合物，并按摩腹部，促进胃排空。

1.2.2 术中措施 (1)输液管理。传统组无特别注意，ERAS组严格限制液体的输入，特别是晶体液的输入，防止患者血压波动。(2)术中保温传统组无特别注意，ERAS组应用棉被及保温毯保温，特别是麻醉和手术时减少皮肤的暴露，术中使用关节镜灌注液由水浴锅加热至30℃。(3)其他措施。传统组使用常规间断缝合，视切口情况放置橡皮引流条，术后2周视切口愈合情况拆线。ERAS组使用4-0薇乔线行连续皮内缝合，减小术后瘢痕，不放置引流条。

1.2.3 术后措施 (1)术后镇痛。ERAS组术后常规口服COX-2抑制剂，按时给药，如效果不好，应予以静脉输注，加强镇痛效果，不应用静脉自控镇痛。传统组应用静脉自控镇痛。(2)康复训练。两组患者均佩戴可调节膝关节支具。传统组患者术后可在平卧位行踝泵及直腿抬高训练，预防血栓形成和肌肉萎缩，并根据自主意愿在家属及支具保护下，患肢适当负重行走。患者出院后佩戴支具保护，其中伸直位固定2周，第2周开始膝关节被动屈伸运动，要求术后第3周关节活动度达90°，第4周关节活动度达120°，开始主动活动膝关节。ERAS组术后24 h且麻醉药物完全代谢后，在支具保护下适当负重行走，每日在家属陪护下行走2 h。术后4～7 d开始膝关节被动活动，术后1周膝关节被动屈伸运动要求达90°。术后2周即在支具的保护下，增加主动关节活动。

1.3 观察指标 (1)术后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；(2)去除支具固定后患肢被动屈伸活动度首次达到90°所用天数；(3)术前1 d与术后2周患侧肢体大腿周径差值；(4)术前与术后2周Lysholm评分。

2 结 果

出院时患者手术切口均达到甲级一期愈合，未存在切口感染、消化道应激性溃疡及患肢深静脉血栓形成等术后并发症。

快速康复组术后6 h VAS和手术前后膝关节Lysholm评分与传统组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。快速康复组术后12 h、24 h的VAS均优于传统组，术前1 d与术后2周大腿周径的差值均小于传统组，术后去除支具固定后达到90°所用时间明显低于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后观察指标比较

3 讨 论

术前有效阵痛，通过阻滞整个伤害性刺激过程的疼痛信号传递，从而阻止外周损伤冲动向中枢传递，以减轻患者术后疼痛感[8]。在安全范围将禁食时间缩短，能有效防止患者血压、血糖的波动，减小患者的生理应激。有研究表明，温灌注液能有效减少患者体温的流失，且温灌注液并不会明显影响关节镜下的手术视野，低体温患者术后心肌缺血率与心绞痛发生率分别是正常者的3倍和12倍，也会使术后切口感染及延迟愈合的风险增加[9]，影响术后肢体的恢复。运用皮内缝合方式，减小术后瘢痕的形成，术后瘢痕的大小一定程度上决定了患者心理应激的程度，皮内缝合术后瘢痕小，患者会有更高的主动性去进行康复训练[10]。应用静脉自控镇痛的患者虽然强大的镇痛效果，但有较大概率出现恶心、呕吐等不适反应，会加深患者应激程度。

现阶段前交叉韧带断裂的治疗分为通过手术重建及术后功能恢复两方面。手术方式大多学者已达成共识，通过手术重建前交叉韧带，为膝关节的功能恢复提供了良好基础。而正确的康复训练方式，也决定了功能恢复的效果，但对于术后功能恢复训练方面，尚未有明确术后康复指南，不同学者制定不同的术后康复计划及训练方式。Hiemstra等[11]提出术后无论是否使用支具固定膝关节，均允许部分负重。Brophy等[12]研究发现，早期的适当负重会减少瘢痕组织的形成，降低破骨细胞的活性，促进骨组织与腱组织愈合，并且早期活动可有效防止患肢肌力减弱甚至萎缩。Ito等[13]研究发现，术后固定2周与不固定的两组患者比较，在关节稳定度、大腿肌肉力量等方面没有显著差异。

腱骨愈合的情况对手术疗效起着重要作用，生长因子、自体骨膜及雌激素等的应用均已被证实能够促进腱骨愈合[14]，但大多仍处于动物实验阶段，实现大规模临床应用仍存在距离。手术的成功并不意味着患者关节功能的恢复，在前交叉自体韧带重建术中，自体肌腱的剥离、重建骨道以及肌腱的固定都会产生明显的术后疼痛，正确的康复训练也是功能恢复的重要环节，而术后疼痛及关节僵硬制约着前交叉韧带重建术后康复的康复过程。将快速康复外科理论应用于前交叉韧带重建术中，通过充分镇痛和较早的功能锻炼，减小患者因手术而引起的相关应激反应，使患者以积极的态度面对手术及术后康复训练，更好地配合治疗，加速病情康复。但快速康复理论的各环节仍有继续改进之处，需要大样本和远期疗效观察，旨在更有效地减小患者心理与生理应激，改进快速康复外科的实施方法。