Quadrant通道下开窗减压并伤椎植骨置钉治疗Denis B型胸腰椎骨折

吴增志，孔抗美，林伟文，钟思龙

(1.佛山市高明区人民医院骨科，广东 佛山 528500；2.汕头大学第二附属医院骨科，广东 汕头 515041)

Denis B型胸腰椎爆裂性骨折为脊柱损伤较常见的类型，受伤机制通常为垂直纵向或略前屈应力导致椎体前柱、中柱甚至后柱复合体损伤，脊柱稳定性下降，常合并脊髓神经功能受损[1]。其治疗目的为重建伤椎受力体系，恢复脊柱稳定性及减轻脊髓神经的压迫。目前手术方式较多，且随着医疗技术提升，微创术式受到广大脊柱外科医生的青睐。有学者通过后路微创小切口椎板开窗减压联合置钉复位固定[2-3]，虽不需广泛剥离椎旁肌，但由于小切口难以清晰暴露术野，减压过程易损伤硬膜及椎管内静脉丛等；刘艳超等[4]则通过后路通道下椎管减压联合经皮置钉固定，具有微创减压及固定等优势，但对于爆裂骨折的椎体高度恢复后形成“空壳效应”，伤椎受力体系及稳定性尚未完全建立，术后远期随访可能出现病椎高度丢失、内固定松动甚至断裂等并发症。为此，近年来笔者通过总结以往学者术式的优点并适当改进，采取Quadrant通道下开窗减压结合经皮伤椎植骨置钉术治疗Denis B型胸腰椎爆裂性骨折，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2014年6月至2018年6月收治的Denis B型单节段胸腰椎爆裂骨折患者42例进行回顾性分析。其中男性30例，女性12例；年龄18～65岁，平均(48.0±12.5)岁；致伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤13例；伤椎分布：T10椎体3例，T11椎体8例，T12椎体11例，L1椎体15例，L2椎体5例；神经功能情况(ASIA分级)：A级2例，B级5例，C级9例，D级14例，E级12例；所有患者均行胸腰椎X线、CT三维重建及MRI等检查，以全面了解椎体骨折类型及椎管占位情况，均接受Quadrant通道下开窗减压结合经皮伤椎植骨置钉手术。

纳入标准：(1)经X线、CT等检查确诊为单节段、胸腰椎爆裂性骨折，骨折时间小于3周；(2)有明确的手术指证。排除标准：(1)合并骨质疏松、肿瘤等疾病引起椎体病理性骨折患者；(2)合并血液病、心肺功能障碍等内科疾病并难以耐受手术患者。

1.2 术前准备 影像学测量病椎高度、拟置钉椎体的椎弓根直径、椎管侵占范围及侵占最严重的层面，明确拟置钉长度及直径、椎管减压横向及纵向范围。

1.3 手术方法 (1)全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，在伤椎后凸畸形处适当体外按压复位，C型臂透视定位伤椎及上下拟置钉椎体椎弓根体表投影并作标记，消毒铺单，在椎弓根体表投影外侧缘分别作长约1.5 cm纵向切口，穿刺针从椎弓根投影外上象限进入，平行椎体终板，将穿刺针进入椎体前2/3深度，正侧位透视位置良好；(2)插入导丝，拔出穿刺针，沿导丝攻丝，置入合适直径与长度的椎弓根螺钉(伤椎暂单边置钉，需减压侧留置穿刺导丝)；(3)在椎管压迫侧沿椎弓根投影连线取长约3.5 cm切口，全层切开皮肤至腰背筋膜，从伤椎多裂肌与最长肌间隙进入，探查关节突与椎板间隙，逐级扩张导管，安装Quadrant工作通道叶片并锁定手术床，使用合适规格椎板咬骨钳对相应椎板行精准“开窗”减压(根据术前CT测量需减压的横向及纵向范围，咬除部分椎板及黄韧带)，可见椎管内硬膜被骨折块挤压而向后退让；(4)单边安装已预弯好的连接棒及尾帽，适度撑开，可见病椎后壁骨块通过后纵韧带张力复位；如因后纵韧带损伤导致椎管内骨块复位困难，则适度牵拉硬膜，用带角度刮匙沿椎体骨折缝隙将骨块向前挤压，并将上终板撬拨复位，硬膜及神经根压迫完全解除；(5)将咬除的椎板骨去除软组织后修剪成米粒大小的颗粒骨(如自体骨量较少，则联合使用适量同种异体骨)，在减压侧经伤椎椎弓根建立植骨通道，扩孔至6.5 mm左右，放置植骨漏斗，将椎板颗粒骨经植骨漏斗植入椎体内；(6)拆除Quadrant通道，减压侧安装已预弯好的连接棒及尾帽，适度撑开，锁紧尾帽；(7)减压侧放置引流管，逐层缝合并包扎，手术结束。

1.4 围手术期处理 术前半小时及术后48 h内常规静脉使用抗生素预防感染；24 h引流量少于30 mL拔出引流管；ASIA分级A～D级患者早期行营养神经、高压氧、功能训练等康复治疗；ASIA分级D～E级患者可佩戴腰部支具逐步下地负重活动，术后3个月内避免过度弯腰及旋转腰部。

1.5 疗效评价

1.5.1 临床评价 (1)围手术期指标：记录手术时间、术中出血量及围手术期并发症；(2)疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估术前、术后1周、术后半年、末次随访时胸腰背部疼痛情况；(3)神经功能ASIA分级。

1.5.2 影像学指标 (1)影像学观察椎体骨折愈合情况及其时间、有无内固定物松动及断裂；(2)测量术前、术后1周、术后半年、末次随访时伤椎前缘相对高度、后凸Cobb角；计算方法为：伤椎前缘相对高度=伤椎前缘高度/上下邻椎前缘高度的平均值×100%；伤椎后凸Cobb角是侧位X线片上测量伤椎上位椎体上缘及下位椎体下缘之间的夹角。

2 结 果

2.1 临床评价 42例患者均完成手术，术中出血量110～145 mL，平均(125.0±23.5)mL；手术时间85～125 min，平均(105.0±18.5)min；术中未出现静脉丛、神经根及硬脊膜损伤情况；有1例患者术后皮缘发黑坏死，经切除坏死组织、再次缝合后愈合；所有患者获得随访，随访时间9～18个月，平均(15.0±2.6)个月；各随访期腰背部疼痛VAS评分、神经功能ASIA分级较术前均明显改善(见表1)。

表1 手术前后神经功能变化及VAS比较

2.2 影像学指标 所有患者在末次随访时CT证实伤椎骨折均已愈合，愈合时间5～9个月，平均(6.8±2.1)个月。内固定无松动及断裂情况；所有患者术后1周、术后半年、末次随访时的伤椎前缘相对高度较术前均明显恢复(P<0.05)，而后凸Cobb角明显变小(P<0.05)；术后随访期各影像学指标差异无统计学意义(P>0.05)，即患者术后椎体高度及生理曲度恢复良好，无明显丢失情况(见表2)。

表2 手术前后伤椎前缘相对高度及后凸Cobb角比较

典型病例为一37岁男性患者，高处坠落伤。诊断：L2椎体爆裂性骨折伴双下肢不完全瘫痪，神经功能ASIA分级B级，采用Quadrant通道下开窗减压结合伤椎植骨置钉术治疗，术后末次随访神经功能ASIA分级E级(见图1～4)。

图1 术前CT示椎体骨折部位，伤椎呈“蛋壳样”改变，椎体前缘相对高度约50%，椎管重度占位 图2 术中Quadrant通道下精准减压透视及经植骨漏斗行伤椎植骨

图3 术后1周CT示椎体骨折术后高度恢复至约95%，椎管占位已基本恢复，部分椎板切除减压 图4 末次随访CT示椎体骨折已愈合

3 讨 论

3.1 伤椎植骨、置钉的必要性及使用自体骨作为植骨材料的优势 Denis B型胸腰椎爆裂性骨折通常由直接暴力或间接暴力引起，特点为椎体上终板中心区域骨折，椎体上部分压缩并向椎管内移位，使得椎体塌陷及脊柱后凸畸形[5]，传统后路跨伤椎短节段钉棒系统撑开复位固定术为常用术式，可利用前后纵韧带的张力使突入椎管内的骨块复位，可有效地恢复伤椎高度及脊柱后凸畸形。然而，椎体高度恢复后并不能使椎体内破坏的骨小梁恢复原来的“均匀”结构，且椎体内部存在约椎体体积1/4的骨缺损[6]，椎体内部形成“蛋壳样”改变，椎体负重后前、中柱支撑力不足，椎弓根钉棒所受传导力明显增加，易导致应力疲劳而致椎弓根钉松动、伤椎再塌陷及后凸畸形等并发症[7-8]；其次，四钉短节段固定可产生平行四边形效应和悬挂效应[9]，抗旋转力量差，可形成侧弯畸形。为此，近年来部分学者尝试经伤椎椎弓根行椎体内植骨，使塌陷的前中柱得到更好的重建，椎体负重时应力分散，有效地预防术后远期椎体再次塌陷、内固定物的松动等并发症[10-12]。在本研究中，笔者对42例胸腰椎骨折患者经皮伤椎植骨、伤椎及上下邻椎置钉(六钉两棒，其中上下邻椎单向钉，伤椎用万向钉)、撑开复位固定术，有效避免了椎体内“空壳效应”，还大大增加了椎体内固定支撑点及抗旋转力，术后影像学显示伤椎前缘相对高度、Cobb角较术前均明显恢复，中长期随访时伤椎高度及Cobb角矫正度无明显丢失，弥补了传统术式导致的椎体再次塌陷、内固定松动及生理曲度难以维持等不足。

另外，采用合适的植骨材料修复骨折椎体，有利于重建并保持脊柱的长期稳定性。目前临床上植骨材料主要有自体骨、同种异体骨、各种类型人工骨，但尚未发现一种可以完全取代自体骨的理想植骨材料。本研究中利用椎管减压所咬除自体椎板骨或联合使用异体骨作为椎体内植骨材料，较传统的单纯人工骨、同种异体骨等具有明显的优势：(1)取材方便，组织相容性好，没有免疫排斥性及交叉感染，有效避免非自体骨带来的“骨吸收”而造成的椎体裂隙形成；(2)拥有诱导骨细胞再生的作用，能够加快植骨区骨骼的融合，促进骨折椎体愈合；本研究中椎体愈合时间5～9个月，平均(6.8±2.1)个月，较单纯使用同种异体骨或人工骨作为植骨材料的椎体愈合时间明显缩短[13-14]。

3.2 Quadrant通道下开窗减压的优势及术中注意事项 Denis B型胸腰椎爆裂性骨折常伴有骨折块突入椎管，造成不可逆的神经损伤[15]，传统的后路开放半椎板或全椎板切除减压术是治疗胸腰椎爆裂性骨折合并神经损伤的最有效术式之一，但需广泛剥离胸腰椎椎旁肌群，甚至需切除棘突及周围韧带，易引起脊柱的医源性不稳[16]，部分患者残留顽固性腰背痛。

本研究中笔者通过Quadrant通道系统辅助下，对侵占椎管进行精准开窗减压，与传统开放减压术相比具有以下优势：(1)创伤小，经钝性分离多裂肌束并插入扩张通道管，无需广泛剥离椎旁肌及韧带，最大程度保留椎体后方肌肉、韧带等“张力带结构”，有效维持椎体稳定性；(2)从多裂肌间隙进入，Quadrant套管“叶片”撑开可充分暴露操作区域，且可压迫椎旁肌减少出血，避免出血导致操作视野模糊的弊端；(3)调整Quadrant套管外展或内倾角度可扩大需减压的范围，操作简单易行。

但在临床实践过程中，该术式需注意以下操作要点：(1)减压区域的定位：术前CT准确定位椎管侵占最严重的层面，以此为中心测量需要减压的横向、纵向距离，做到术中“精准开窗减压”，避免定位不准确导致术中剥离过多或减压不彻底的发生；本研究中有2例患者因Quadrant套管未对准减压区域，需拔出套管多次重新定位安装，增加了椎旁肌肉的剥离损伤及C型臂透视次数；(2)保护好切口皮缘及深部组织的血运：术中用尖刀将皮肤、皮下及腰背筋膜全层切开，且不要刻意追求小切口，使套管扩张时过度压迫皮缘及肌肉组织，以免破坏血运；研究中起初有1例患者术后皮缘发黑坏死，随后总结可能存在的原因并改进手术操作后无再发生。

综上所述，在严格掌握手术适应证的前提下，采用Quadrant通道下开窗减压结合经皮伤椎植骨置钉术创伤小、减压彻底，可较好地重建并维持椎体高度及稳定性，疗效确切，对预防迟发性腰背痛伤椎矫正度丢失及内固定失效均具有积极意义，值得临床推广。