CYP3A5 基因检测技术在肾移植术后精准化用药的指导意义

董塬，邵笑笑，秦彦，杨栋丽，周华（山西省第二人民医院肾移植中心，山西 太原030012）

随着科技水平的提高，基因测序技术广泛应用，越来越多的科技成果应用于临床，2020 年爆发的新型冠状病毒感染疫情，我国迅速进行病毒基因测序，利用基因技术进行诊断、病毒同源性分析及溯源追踪、病毒序列突变追踪等，基因技术在这次疫情中发挥了至关重要的作用。在众多基因检测中CYP3A5 基因检测技术是针对各种类型药物在不同患者中根据基因的不同导致代谢不同从而影响药物有效浓度，进而影响治疗效果，这项技术已经开始在高血压药物耐药、急性白血病易感性等多个医学领域发挥作用。对于肾移植手术来说，有数据表明除缺血/再灌注损伤外，钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）类药物毒性对移植肾功能的恢复起到重要作用［1-3］，药物代谢情况可直接影响免疫抑制剂用量，如何减少因此而带来的，CNI 类药物的毒性作用，改善移植器官功能，提高移植受者及移植物存活率是我们移植科医生及患者追求的共同目标。CYP3A5 基因检测可以明确患者他克莫司的代谢情况，在移植早期进行干预。山西省第二人民医院自2018 年开始在患者接受肾移植手术前开展CYP3A5 基因检测以来，针对不同基因型的受者采取不同的用药方案，本研究回顾性分析针对不同基因型患者采取的不同治疗方案的安全性及有效性，总结治疗经验如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料：2018 年8 月— 2019 年8 月，我中心完成公民逝世后捐献肾移植150 例，按照以下入选和排除标准筛选受者。入选标准：① 供肾切取前肾功能正常；② 首次接受肾移植且没有同时接受其他器官移植；③ 术前患者PRA、DSA 抗体均为阴性，采用ATG-F+巴利昔单抗或ATG 进行免疫诱导，术后甲强龙0.75-0.5-0.5-0.5 抗排斥，并口服他克莫司+吗替麦考酚酯（或麦考酚钠肠溶片）+甲泼尼龙三联疗法；④ 术后定期随访，临床资料完整。排除标准：① 术后出现严重的低蛋白血症、吸收不良综合征等不良反应；② 霉酚酸类药物不耐受，出现严重胃肠道反应、骨髓抑制等严重并发症减药或更换咪唑立宾；③ 术后3 个月内转换西罗莫司治疗。

根据以上入选及排除标准，从150 例肾移植受者中筛选78 例参加研究。78 例受者中男性59 例，女性19 例，年龄为（41.5±8.5）岁。所有供受者均符合ABO 血型相容原则，术前供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）、群体反应性抗体（panel reactive antibodies，PRA）均为阴性，供受者淋巴细胞毒交叉配合试验＜5%。

1.2 用药方案：根据术前基因检测结果分为：野生型CYP3A5*1/*1 称为快代谢型、杂合型CYP3A5*1/*3称为中间代谢型、纯合突变型CYP3A5*3/*3 称为慢代谢型。所有患者他克莫司目标浓度（C0）维持在8 ～ 10 μg/L。其中慢代谢型采用起始剂量他克莫司0.7 mg/（kg·d）+ 吗 替 麦 考 酚 酯1.5 g/d（或麦考酚钠肠溶片1 080 mg/d），甲泼尼龙32 mg/d逐日递减至8 mg/d 维持；快代谢型和中间代谢型采用他克莫司起始剂量0.7 mg /（kg·d），五酯胶囊22.5 ～ 135 mg/d，根据他克莫司血药谷浓度（C0）调整五酯胶囊用量每次增加或减少11.25 mg（半粒），使其达到目标浓度+吗替麦考酚酯1.5 g/d（或麦考酚钠肠溶片1 080 mg/d），甲泼尼龙32 mg/d 逐日递减至8 mg/d 维持。

1.3 检测方法：他克莫司谷浓度测定：患者空腹抽取外周静脉血2 ml 于EDTA 抗凝管中，采用酶免法分析技术，在全自动免疫分析仪上检测他克莫司谷浓度。

血肌酐、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）检测：空腹采外周静脉血2 ml 于常规生化管，采用西门子全自动生化分析仪检测；

基因型分析：抽取外周静脉血1 ～ 2 ml 于EDTA 抗凝管中，NP968-C 型全自动合算提取仪提取，3730xl 型Sanqer 测序仪直接测序法进行基因检测。

1.4 观察指标：回顾性收集患者术后1、2 周、3 个月时的他克莫司谷值浓度、血肌酐、GFR。

2 结 果

2.1 CYP3A5*1/*1、CYP3A5*1/*3、CYP3A5*3/*3基因分布：78 例受者CYP3A5*1/*1、CYP3A5*1/*3、CYP3A5*3/*3 分别为：6 例、27 例、45 例，基因发生频率分别为7.7%、34.6%、57.7%（表1）。

表1 不同基因型患者肾移植术后移植肾延迟恢复、急性排斥发生率比较

2.2 不同基因型患者肾移植术后早期他克莫司谷值浓度比较（表2）：快代谢患者采取使用五酯胶囊提高他克莫司血药浓度，达到有效暴露浓度，避免因代谢快造成他克莫司血药浓度不达标，导致移植肾排斥反应。各组比较不同时期他克莫司血药浓度比较无统计学差异（P ＞0.05）。

表2 不同基因型患者肾移植术后早期他克莫司谷值浓度比较

2.3 不同基因型患者肾移植术后早期血肌酐、肾小球滤过率的比较（表3）：使用五酯胶囊后全部患者移植早期他克莫司谷值浓度均达标，肾功能指标恢复良好。各组比较术后不同时期受者血肌酐水平、GFR 水平差异均无统计学差异（P ＞0.05）。

表3 不同基因型患者肾移植术后早期血肌酐、肾小球滤过率的比较

2.4 不同基因型患者肾移植术后移植肾延迟恢复、急性排斥发生率比较（表4）：快代谢组未发生移植肾延迟恢复（delayed graft function，DGF）及移植肾排斥反应，中间代谢组发生1 例急性排斥反应，慢代谢组发生1 例DGF，2 例移植肾急性排斥反应，3 组比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

表4 不同基因型患者肾移植术后移植肾延迟恢复、急性排斥发生率比较

另外全部78 例患者术后3 个月内均未出现严重感染、CNI 类药物肝毒性、肾毒性等并发症。

肾移植患者因CYP3A5 基因型的不同造成他克莫司代谢各异，造成患者他克莫司浓度产生个体化差异，我中心通过使用针对不同基因型患者导致他克莫司代谢的差别采取了不同的免疫方案，快代谢患者加用五酯胶囊提高他克莫司浓度，使其在不增加他克莫司剂量的同时能够早期达到有效暴露浓度，保证了肾移植术后患者使用他克莫司的安全性和有效性，从而减少了因大剂量应用他克莫司带来的不良反应，提高了患者的生活质量，同时减轻了患者的经济负担。

4 讨 论

随着我国器官移植事业的不断进展，公民逝世后器官捐献的不断规范，边缘供肾、老年供肾逐渐增多，如何促进移植器官功能早期恢复，减少DGF 的发生，减轻免疫药物的不良反应，提高器官的使用率，是今后广大器官移植工作者重点要解决的问题［4］。

他克莫司已成为肾移植术后首选药物，但其药物吸收存在明显的个体差异，且他克莫司的治疗窗比较窄，用药不当极易引起移植物排斥反应和药物肾、肝毒性等不良反应［5］。CYP3A5 基因多态性影响他克莫司在体内消除速度，进而影响临床药物浓度。临床工作中发应用五酯胶囊联合他克莫司，能够显著提高他克莫司血药浓度，其机制可能与五酯胶囊抑制CYP3A 的活性和抑制肠道黏膜上皮细胞P2gP 对药物的泵出有关，抑制他克莫司在肝脏或小肠的代谢，提高药物吸收率，从而增加他克莫司的生物利用度［6］。器官移植受者早期器官功能的恢复与长期存活取决于免疫抑制效果与各种不良反应（包括药物毒性、感染、肿瘤、心脑血管并发症等）之间的平衡。我中心目前对所有等待移植的患者均进行化学药物基因检测，对术后个体化精准用药进行指导，根据CYP3A5 基因型的不同可以更加准确地制定各类患者的他克莫司起始剂量，采取个体化的用药方案，在不增加他克莫司剂量的同时联合应用五酯胶囊使受者迅速达到他克莫司有效暴露浓度，一方面可以显著降低他克莫司的使用量，最大限度地降低他克莫司的不良反应，另一方面又不会减弱他克莫司的免疫抑制作用，使其达到同样的安全性和有效性，为每例患者制定一个最合适免疫抑制方案，更好地指导患者术后精准化用药，同时，能够进一步减轻患者经济负担，节省医疗资源。

近年来，随着我国分子科学、基因组测序技术、生物信息技术的快速迅猛发展以及大数据时代的来临，精准医疗的概念不断完善，基因诊断、基因治疗、个体化精准用药等都已成为医学研究热点。越来越多的基因技术应用于临床，其中基因诊断技术具有高度的敏感性和特异性，且简便、快捷，在病毒、细菌、支原体、衣原体等多种感染的诊断上是传统的实验室培养、化验无法比拟的；基因诊断是在分子遗传学基础上发展起来的，因此可以诊断多种遗传性疾病，包括：新生儿疾病筛查、血红蛋白病、多囊肾、多囊肝、苯丙酮尿症、多种肾脏疾病的诊断等；各种肿瘤的早期诊断、分级、分期以及预后判断；以及近来开展的各种药物代谢酶和药物作用靶点基因检测（包括ALDH2*2 对硝酸甘油的影响、CYP2C9*3 对华法林和洛沙坦的影响、慢型NAT1/NAT2 对异烟肼中毒的影响、以及CYP3A5 对他克莫司代谢的影响等）、mNGS（宏基因二代测序技术）对感染的高检出率、高致敏患者DSA 特异性检测等；另外，随着基因技术的不断提高，已有数十种基因疗法应用于临床，全球从单基因疾病到传染病以及各种癌症等数百种基因疗法已处于研发阶段，更多的基因技术将服务于临床。

基因技术、互联网医疗的迅速崛起使得我国进入精准医疗时代，较传统医疗模式更具针对性，大多数患者得到精确的诊断，制定合理的个体化治疗方案，大大减少了有创检查的比例，减少误诊、漏诊率，降低了药物的不良反应，以及不必要的过度医疗，在提高治疗效果的同时降低了医疗成本，更能合理调配医疗资源，使更多的患者得到合理的治疗。基因检测技术的不断发展进步将大大提高我国的医疗卫生水平，与国际接轨。