儿童肝移植后淋巴组织增生性疾病诊疗分析

刘静怡，孙丽莹，朱志军，魏林，刘颖，曲伟，曾志贵，张海明，赵新颜，刘思琦（1、首都医科大学附属北京友谊医院肝脏移植中心，北京 101100；2、首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科，北京 101100；3、国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京 101100；4、首都医科大学儿童肝脏移植临床诊疗与研究中心，北京 101100；、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，北京 101100）

移植后淋巴组织增殖性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）是一种实体器官移植和造血细胞移植后的患者在持续免疫抑制状态下发生的异质性淋巴组织增殖性疾病，是致命的肿瘤性并发症。PTLD 的发生与爱泼斯坦-巴尔病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染和免疫功能受损有关。移植后原发性EBV 感染人群，尤其是EBV D+/R-的移植患者更易发生PTLD［1-3］。PTLD 的发生与儿童肝移植患者免疫系统未成熟，且移植后长期处于免疫抑制状态，易发生EBV 感染或EBV 再活化等因素密切相关。

本研究回顾性分析2017 年1 月— 2019 年12 月期间就诊于首都医科大学附属北京友谊医院，行病理确诊PTLD 的18 例儿童肝移植患者的临床资料，对其发病情况及相关临床、实验室特点及治疗进行总结。

1 临床资料

1.1 一般资料：本研究收集2017 年1 月— 2019 年12 月期间就诊于首都医科大学附属北京友谊医院，行病理确诊PTLD 的18 例儿童肝移植患者的临床特征、人口学资料、EBV 感染状况及PTLD 的特点及治疗进行回顾性分析和总结。

1.2 免疫抑制方案：所有儿童肝移植患者术前均应用巴利昔单抗免疫诱导，免疫抑制方案包括术中糖皮质激素、术后他克莫司（tacrolimus，TAC）+糖皮质激素免疫抑制方案。术后监测肝移植患者的TAC 血药谷浓度，并根据其移植手术后时间，调整TAC用药剂量。无特殊情况下，肝移植术后3个月内，TAC 峰谷血药浓度控制于8 ～ 10 ng/ml；肝移植术后3 ～ 6 个月，TAC 峰谷血药浓度控制于6 ～ 10 ng/ml；肝移植术后6 ～ 12 个月，TAC 峰谷血药浓度控制于5 ～ 8 ng/ml；肝移植术后1 ～ 2 年，TAC 峰谷血药浓度控制于3 ～5 ng/ml；肝移植术后2 年以后，TAC 峰谷血药浓度控制于2 ～ 5 ng/ml。

1.3 随访与EBV DNA 监测：本中心儿童肝移植术后患者在肝移植手术后1 个月内每周进行一次随访，术后1 ～ 3 个月内每两周进行一次随访，术后3 ～6 个月内每月进行一次随访，术后6 个月以上每3 个月进行一次随访或遵医嘱。患者随访时聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）常规检测血浆及血细胞内EBV DNA 载量。

1.4 研究内容：收集儿童肝移植患者中PTLD 的发病情况、临床症状、实验室数据及影像学资料；分析PTLD 患者病理学结果与治疗方式与预后情况。实验室数据具体包括：TAC 药物谷浓度、肝脏生物化学指标、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）DNA、EBV DNA、细胞分选后EBV DNA。

1.5 PTLD 的诊断与治疗：PTLD 的诊断需参考18F-氟代脱氧葡萄糖（fluorine-18flurodeoxyglucose，18F-FDG）正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）CT 检查结果和切除组织的病理学活检共同诊断。PTLD 的组织学评价及诊断由病理科医师负责，详细的病理组织学结果由我院病理科提供。PTLD 组织学分类参照2008 年和2016 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）公布的标准［4］。PTLD 的治疗包括降低免疫抑制水平（reduction in immunosuppression，RIS）、单克隆抗 CD20 抗体（Rituximab，利妥昔单抗）、化疗和手术切除治疗。

1.6 统计学分析采用 SPSS 23.0（SPSS inc.，Chicago，IL，USA）软件进行。连续变量描述为中位数与范围。分类变量以率表示。

1.7 伦理学：患者均知情同意且本研究已经得到伦理委员会的批准（2020-P2-094-01）。

2 结 果

2.1 儿童肝移植术后PTLD 患者的一般资料：自2017 年1 月— 2019 年12 月期间就诊于首都医科大学附属北京友谊医院，共18 例儿童肝移植患者确诊PTLD，其中15 例患者于我院行肝移植手术，3 例患者于其他医院行肝移植手术；男性患儿8 例，女性患儿10 例；因胆道闭锁行肝移植手术患儿13 例，因遗传代谢性疾病行肝移植手术患儿3 例，其他2 例包括先天性肝纤维化和门静脉海绵样变；其中行活体肝移植手术患儿16 例，行公民逝世后器官捐献原位肝移植患儿2 例。PTLD 患儿中位移植年龄为15.9（4.6 ～ 146.7）个月。儿童肝移植患者PTLD中位发病时间为15.1（4.2 ～ 30.1）个月，中位随访时间为36.0（11.2 ～ 43.4）个月。儿童肝移植术后PTLD 患者的临床资料见表1 和表2。

表1 儿童肝移植术后PTLD 患者的临床与实验室资料

表2 儿童肝移植术后PTLD 的病理分型与治疗

2.2 儿童肝移植术后PTLD 患者的诊断与治疗：PTLD 患儿临床症状主要表现为发热（9 例），呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等消化道症状（8 例）和浅表可触及的淋巴结增大（16 例），少数患儿同时出现白细胞减少、贫血、血小板减少等血液系统表现，极少数患儿淋巴结增大压迫肠道出现肠穿孔、肠梗阻的表现。

PTLD 患儿的实验室数据包括TAC 药物谷浓度、肝脏生物化学指标、CMV DNA、EBV DNA、细胞分选后EBV DNA。18 例PTLD 患儿中，TAC 药物口服剂量0.4 ～ 3.0 mg/d，患儿TAC 药物谷浓度水平不同，确诊PTLD 时TAC 药物谷浓度中位数为5.7 ng/ml。3 例患儿确诊PTLD 时出现转氨酶升高。17 例患儿确诊PTLD 时可见EBV 在血液中复制；9 例患者完善细胞分选后EBV DNA 检查，结果提示6 例PTLD患者EBV 主要在B 淋巴细胞中复制；1 例患儿确诊PTLD 时血液中存在CMV 复制，8 例患儿既往存在CMV 感染。

17 例PTLD 患儿接受正电子发射计算机体层显像仪（positron emission tomography and computedtomography，PET-CT） 检查， 结果提示相关肿大淋巴结18F- 氟代脱氧葡萄糖（flurodeoxyglucose，FDG）代谢增高，考虑PTLD 可能。仅1 例PTLD 患儿因经济原因未接受PET-CT，超声提示淋巴结肿大，后行淋巴结病理学活组织检查（活检）诊断PTLD。

18 例PTLD 患儿均行病理学活检， 其中16 例患儿原位杂交结果提示EBER 阳性，2 例患儿EBER 结果阴性。病理学活检结果提示，1 例为淋巴组织反应性增生，14 例为早期病变，3 例为多形性PTLD。

所有患儿均接受降低免疫抑制水平治疗，包括减量或停用他克莫司、伴或不伴有同时口服糖皮质激素。病理诊断为淋巴组织反应性增生的患儿主要采用RIS+一般治疗，比如抗病毒治疗等，并随访患儿的EBV 复制水平；早期病变患儿的治疗方案主要为RIS ，伴或不伴利妥昔单抗靶向治疗；多形性PTLD 患儿的治疗方案为RIS+靶向治疗。患儿在病情需要时，如肠梗阻、肠穿孔、肿物压迫脏器时合并手术治疗。

18例PTLD患儿中，随访截止2020年11月30日，17 例患儿存活，1 例患儿死亡。1 例早期病变患儿，因EBV 感染后PTLD 继发噬血细胞综合征，在接受RIS、利妥昔单抗靶向治疗、DEP 化疗（Doxorubicin+Etoposide+ Prednisone,多柔吡星+依托泊苷+甲强龙）、EBV-CTL（EBV-cytotoxic T lymphocyte，EBV特异性细胞毒性T 淋巴细胞）过继性免疫治疗和造血干细胞移植后，多器官功能衰竭死亡。其余PTLD 患儿在随访、治疗过程中，根据实验室化验指标、肝脏穿刺组织活检病理结果等，调整免疫抑制药物的使用。部分患儿已停用包括糖皮质激素在内的所有免疫抑制药物，随访过程中未见肝功能异常、排斥反应和PTLD 的复发。

3 讨 论

PTLD 是儿童肝移植术后危及生命的并发症，儿童肝移植术后发生率据报道在2% ～ 4%［3，5］。既往相关研究发现移植术后患者的免疫抑制水平、EBV DNA 复制载量等与PTLD 的发生具有密切关系［2，3，5］。儿童肝移植术后患者因为免疫系统未成熟，更易初次或再次感染EBV，导致PTLD 发病率的升高。本研究中，94.4%（17/18）PTLD 患儿确诊时明确具有EBV 血症，血液淋巴细胞内EBV DNA 复制载量升高，88.9%（16/18）PTLD 患儿的EBER 原位杂交结果为阳性，这进一步验证以上结论。Qin 等［5］与Chen 等［6］的研究指出，儿童肝移植术后3 个月内EBV DNA 载量升高，与PTLD 发生高风险相关。这些研究结果均提示临床医生在随访过程中需要密切监测移植术后早期患儿EBV DNA 复制载量的波动，警惕EBV 感染。目前更昔洛韦等抗病毒药物在治疗EBV 血症的效果上仍存在争议［7-9］。发生EBV感染时，调整患儿免疫抑制水平、部分恢复自身免疫功能可能是预防患儿PTLD 发生的抢先治疗策略［1，10，11］。由于不同医疗中心的 EBV DNA 复制载量检测在检测样本、方法和诊断价值上可能存在较大差异，建议PBMC 和血浆中的 EBV DNA 复制载量均应用于移植术后EBV 的监测。大部分EBV 感染发生在移植术后早期［5］，这也提示供者来源的EBV 感染可能是一个重要的影响因素，移植术前对于供受者EBV 血清学状态的检测就尤为重要。

细胞分选后EBV DNA 是将淋巴细胞进行分选后，分别检测B、T、NK 淋巴细胞中EBV DNA 的复制载量。虽然EBV 主要在B 淋巴细胞中增殖，但是这一化验方式可以明确EBV DNA 在何种淋巴细胞内增殖数量多，对利妥昔单抗的治疗上有一定的指导意义。病例4 的细胞分选后EBV DNA 检测提示EBV 在B、T、NK 淋巴细胞中均有大量复制，这同样能够解释患儿应用利妥昔单抗治疗效果欠佳的原因。但是若患儿接受治疗后出现骨髓抑制或白细胞减少症，淋巴细胞总数降低，可分选的细胞总数量减少，该化验可能出现假阴性的结果。

PTLD 的临床诊断较为困难。PTLD 的临床症状可以表现为多个系统的非特异性症状或仅表现为发热、乏力等病毒感染相关症状；实验室检查结果同样没有明显特异性；因此当儿童肝移植患者术后不明原因的发热、乏力、腹痛、腹泻等临床症状同时合并EBV DNA 复制载量升高和浅表淋巴结肿大时，需考虑到PTLD 的可能，并采用CT、MRI、超声、消化道内镜检查甚至骨髓穿刺活检等辅助检查［12］明确PTLD 累积范围。超声检查肿大浅表淋巴结无痛、准确且快速；PET-CT 图像显示的18F-FDG 摄取增加的高密度淋巴结或结外肿块［13-14］，可鉴别诊断PTLD，治疗后可根据FDG 摄取量和肿块大小辅助判断治疗效果。病理学活检是PTLD 病理分型的金标准，但单次、单一部位的病理学检查可能会导致漏诊的发生；病理诊断为淋巴组织反应性增生的患儿，在降低免疫抑制水平后，EBV DNA 复制载量均得到控制，复查超声、PET-CT 等检查提示肿大淋巴结较前缩小。因此，我们建议通过影像学检查结合病理学活检对PTLD 进行诊断；并且，当患儿EBV DNA 复制载量较高而病理结果仅提示淋巴结反应性增生时，仍建议降低免疫抑制水平，控制EBV DNA 复制水平避免PTLD 的进展。

过度的免疫抑制状态，可能导致PTLD 发生风险增加［15-16］。降低免疫抑制水平是PTLD 的基础治疗方案，可以恢复患儿T 淋巴细胞功能，降低EBV 复制，限制EBV 感染B 细胞的增殖。有研究推荐RIS 方案应至少降低50%以上钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）类药物，并停用抗代谢类药物，危重患者需要停用所有非激素类免疫抑制药物［17］。但目前各中心关于RIS 的方案并不统一，我中心目前支持确诊PTLD 的同时停用钙调磷酸酶抑制剂，但为降低排斥反应发生，需增加糖皮质激素类药物进行免疫抑制。本研究中部分患儿目前停用包括糖皮质激素在内的所有免疫抑制剂，随访过程中未见肝功能异常、排斥反应和PTLD 的复发。这也提示肝移植术后受者在病情需要与允许时，可以考虑停用免疫抑制剂，但需密切随访警惕肝纤维化和排斥反应的发生。若有相关不良事件的发生，仍需适当增强免疫治疗。

PTLD 的病理分型体现了其侵袭性从低到高的逐步进展［17］。当PTLD 进展至早期病变甚至单形性或多形性PTLD 时，一般仅RIS 治疗可能对其效果欠佳。利妥昔单抗是抗CD20 特异性抗体，对于高表达CD20 的B 淋巴细胞增殖性疾病的效果较好，可杀伤EBV 感染的B 淋巴细胞，控制EBV 的复制。但利妥昔单抗对于多种淋巴细胞EBV 感染的患儿效果欠佳。本研究中细胞分选后EBV 主要在B 淋巴细胞内复制的PTLD 患儿，对利妥昔单抗反应较好，治疗后PBMC 内EBV DNA 复制载量可以得到明显下降。化疗药物能杀伤异常增殖的淋巴细胞，且具有免疫抑制作用。根据患儿淋巴瘤种类不同，通常选取不同的化疗药物。化疗药物与利妥昔单抗联用可降低化疗药物毒性，提高PTLD 患儿的总生存率［18-19］。

利妥昔单抗的推荐剂量为375 mg/m2体表面积，联合或不联合化疗，推荐疗程为4 ～ 8 个疗程。但考虑到PTLD 患儿年龄较小，体重较轻，且为避免肿瘤崩解综合征的发生，本中心一般采取减量的利妥昔单抗联合化疗药物治疗，并根据患儿病情转归控制疗程。并在治疗期间和治疗结束后随时监测PBMC 中EBV DNA 复制载量和免疫细胞分选后的EBV DNA 复制载量，以此辅助判断治疗效果。

EBV-CTL 过继性免疫治疗是向PTLD 患儿回输自体或异体采集后培养的EBV 特异性细胞毒性T 淋巴细胞，旨在重建T 淋巴细胞免疫功能，清除EBV感染后增殖失控的B 淋巴细胞［20-21］。这一治疗方法安全性较高，并已证实对EBV 感染和PTLD 均有一定效果［22-23］，但在实体器官移植术后PTLD 患儿中应用较少。本研究中，应用EBV-CTL 过继性免疫治疗的患儿，因为多次化疗后骨髓抑制，淋巴细胞采集量过少而无法成功。这也提示过继性免疫治疗可能需应用于诊断PTLD 后的早期治疗［24］。局限性的PTLD 病灶，治疗上联合手术切除或局部放疗，可取得更好疗效［25］。PTLD 的治疗需密切关注移植物功能的保护，避免患儿因为治疗导致移植物肝衰竭导致死亡；儿童PTLD 患者需要注意化疗药物的剂量，避免因剂量过大而出现肿瘤崩解综合征导致的脏器功能衰竭［26］。

本研究对本中心收治的儿童PTLD 患者的回顾性分析有部分新的发现，但仍存在一定的局限性，进一步的病例对照研究和多中心前瞻性研究应能对PTLD 这一移植后并发症进行更全面的评估。另外，部分PTLD 患儿数据不十分完整，明确移植前供受者EBV、CMV 等血清学状态可能有助于预防移植术后PTLD 的发生。

4 结 论

儿童肝移植术后EBV 感染和免疫抑制水平较高可能导致PTLD 的患病风险增加，外周血PBMC和血浆中EBV DNA 复制载量均应应用于移植术后EBV 的监测，RIS 可能是预防EBV 感染患儿发生PTLD 的抢先治疗策略。PTLD 的诊断需根据临床症状、实验室检查、影像学结果和组织学结果共同进行。尽早诊断和合理治疗可极大地改善PTLD 患儿的预后。