心肺复苏供者供肾移植的效果探索

王天宇，周江桥，陈忠宝，马枭雄，张龙，邹寄林，邱涛（武汉大学人民医院器官移植科，湖北 武汉 430060）

死亡供体器官捐献（deceased donor，DD）已成为器官移植的主要来源，但在供体评估维护阶段，由于脑死亡儿茶酚胺风暴、电解质紊乱以及心脏基础疾病所导致供者可能出现心脏骤停，出现心肺复苏情况，有的供者甚至出现多次心肺复苏；而有些供者心肺复苏失败导致不可控的心死亡而进行获取器官进行移植，这些因素严重影响器官质量［1］。在心肺复苏过程中，肾脏有效灌注明显降低，导致供肾热缺血时间显著延长，从而增加了移植物延迟恢复（delayed graft function，DGF）甚至原发性无功能（primary nonfunction，PNF）的发生率。心肺复苏供体作为一类边缘供体如何进行取舍在临床工作中存在较大争议［2］。为此，我们收集武汉大学人民医院近年来心肺复苏供者供肾肾移植临床资料进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集研究对象为2018 年1 月—2019 年5 月发生心肺复苏后的供体临床资料和受体的临床资料。

收集供者资料8 例，均为男性，年龄36 ～70 岁，供者原发病为脑外伤3 例，脑血管疾病5 例；基础疾病中高血压4 例；基础血清肌酐（serum creatinine，Scr）值均在正常范围，获取前Scr 值为51 ～298 μmol/L；尿常规蛋白尿不超过一个+；肾脏彩超正常，未提示慢性病变；心肺复苏次数1 ～3 次，心肺复苏累积时间20 ～70 min，其中因心肺复苏失败导致不可控心死亡获取6 例，末次心肺复苏时间30 ～ 70 min，2 例心肺复苏成功后实施脑死亡后器官捐献（donation after brain death， DBD）。

共收集终末期肾病接受肾脏移植病例16 例，所有肾脏移植经中国器官分配共享系统分配确认后并报医院人体器官移植临床技术应用与伦理委员会批准后实施。16 例受者中，男性12 例，女性4 例，年龄19 ～64 岁。原发病分别为高血压肾病10 例，肾小球肾炎5 例，其他1 例。术前进行腹膜透析1 例，血液透析14 例，未透析1 例，透析时间0 ～69 个 月。群 体 反 应 性 抗 体（ population reactive antibody，PRA） 0～10%共14例，10% ～ 30%共2例。人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）错配位点数错配3 位点9 例，错配4 位点4 例，错配5 位点3 例，均为首次移植。

1.2 免疫诱导方案和免疫抑制剂方案：免疫诱导方案为4 例IGF 患者为标准双剂巴昔利单抗（D0，D4，20 mg/dose），10 例PRA 阴 性，DGF 患 者 为术中1 剂舒莱+术后4 d 即兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）25 mg/d 诱导，2 例PRA 阳性的DGF患者采用5 d 即兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白诱导，25 mg/d。维持免疫抑制方案为吗替麦考酚酯（MMF）+ 他克莫司（FK506）+ 泼尼松（Pred）。FK506 的理想血药浓度范围：术后1 月内谷浓度8 ～ 10 ng/ml，1 ～ 3 个月7 ～ 9 ng/ml，3 ～ 6 个月6 ～8 ng/ml，超过6 个月6 ～ 7 ng/ml。术中静脉注射甲泼尼龙0.5 ～1.0 g，术后应用甲泼尼龙0.5 g/d，连用3 d。部分病例行移植肾穿刺病理学检查和诊断，采用Banff 2017 诊断标准。

1.3 监测指标：收集移植后肾功能指标进行分析，取随访期内最低血肌酐值。将术后1 周内Scr 不下降而需要进行透析治疗定义为DGF；肾功能恢复正常（指未透析状态下血肌酐＜133 μmol/L）时间小于9 d 为移植物功能快速恢复（immediate graft function，IGF）、肾功能恢复正常时间（指未透析状态下血肌酐＜133 μmol/L）超过9 d 为缓慢肾功能恢复（slow graft function，SGF），肾功能3 个月后仍未能恢复需要透析治疗定义为PNF［3］。急性排斥反应根据患者一般情况、尿量、Scr 水平、移植肾彩色多普勒超声结合移植肾穿刺活检综合判断。肺部感染以出现呼吸道症状、发热等症状，通过影像学检查综合判断。术后随访复查血常规、肝肾功能电解质，FK506 血药浓度，观察排斥反应和感染的发生情况。在随访期内，收集DGF、IGF、SGF、PNF、急性排斥反应、肺部感染等临床数据。

1.4 统计学方法：采用SPSS 17.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2 结 果

8 例心肺复苏获取供体，6 例为不可控心死亡器官捐献，属于中国2 类，马氏Ⅳ型，2 例心肺复苏成功后立即按照DBD 进行器官获取。共进行肾移植16 例，本院肾移植14 例，外院肾移植2 例，其中DGF 9 例（2 例最终PNF），SGF 12 例，IGF 4 例，随访期内排斥反应2 例，肺部感染1 例，其他并发症无明显增加，除PNF 病例外其他患者肾功能恢复良好，详见表1。

表1 供体受体信息表

3 讨 论

器官捐献供体大多数是脑血管意外或者是脑外伤患者，由于脑死亡后的儿茶酚胺风暴导致供体在维护期间出现的血压急剧变化、电解质紊乱以及内环境失衡等情况，供者可能伴发冠心病等基础心脏疾病，容易出现心搏骤停，导致死亡［4］。因此对这一类供体需要准确的评估心脏功能，同时及时纠正酸中毒、电解质失衡等内环境问题，及早进行器官获取。若条件允许，可以对供体进行ECMO 辅助，从而避免在心肺复苏情况下获取供体［5］。

心肺复苏情况下获取的供体属于心脏死亡器官捐献类型，国际上按照马氏分型，其中M-Ⅰ、M-Ⅱ、M-Ⅳ、M-Ⅴ几乎没有争议，但属于不可控性心脏死亡后器官捐献（donation after circulatory death，DCD），成功率较小、其器官质量较差、移植术后并发症多、病死率高，基本不能使用［6］。我们所获得的8 个供体属于M-Ⅳ型6 例，在第1 例复苏失败进行捐献后我们吸取教训，制定预案，在后期出现的5 个病例由于有充足的获取前准备，在一出现停跳后就转入手术室进行器官获取，因而热缺血时间较短并控制在40 min 以内，另外的2 例心肺复苏成功后立即按照DBD 获取。此类供体维护期间经历低血压和大剂量血管活性药物的使用，对供肾造成了急性损害，再加上心脏骤停后心肺复苏期间经历热缺血打击，从而使供器官受到多重打击，缺血性损伤非常严重。目前，对不可控心死亡供体比较有效的预防手段，其中包括及时的床边在体插管灌注、供体立即进行低温处理等，可以有效降低DGF 和PNF 的发生率，促进肾脏功能恢复［7-9］。

心肺复苏时长和次数对供肾的恢复有重要作用，目前认为如果心肺复苏成功后，只要肾脏无血栓形成就可使用，与复苏时间长短无关。而如果对心肺复苏失败实施的DCD 获取，则末次心肺复苏时间尽量不超过30 min，国外虽有不可控DCD捐献，心肺复苏到达2 h 后获取的，但风险很高，不值得推荐［2，10-11］。

此外，对获取下来的肾脏进行评估显得尤为重要。临床医师会根据肾脏大小、外形、质地以及血管硬化情况进行初步判断［12］。我们也发现第一例供体取下来后肾脏明显肿大，肾脏长径近14 cm，横径6 ～ 8 cm，同时伴有花斑色，具有灌注不良的表现，根据触摸感知肾脏弹性，质地较硬或者表面皱缩、瘢痕等改变，说明肾脏经历慢性病变。因而导致2 例受者出现PNF。另外根据取下来肾脏通过灌注液补充灌注观察灌注流量，进行一个感性评估，若条件允许，可进一步可以利用Lifeport 机械灌注了解流量和阻力，设定压力为30 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）条件下，如果灌注1 h 后流量没有改善，仍低于40 ml/min，阻力指数超过0.6 mmHg/（ml·min），则说明肾脏肿胀明显，血管弹性较差［13-15］。同时需进行供肾的病理评估，最开始几例供肾我们选择的是活检针穿刺活检，发现获取的组织较少、肾小球数目不超过10 个、小血管的数目也不超过3 条，因此评估起来会与实际差别较大，所以后期我们对供肾进行楔形活检，获得的肾小球数目可以超过20 个，能够提供更准确的肾小球硬化比率、小血管硬化程度、间质纤维化以及炎症等指标。因此对这种要决定是否使用的边缘供肾我们建议对供肾进行楔形活检，并请有经验的病理医师一起评估，我们认为病理医师与了解供体详细情况的临床医师一起评估能为供肾评估提供更准确的建议［16］。同时，如果有条件者可进行快速石蜡切片评估，快速冰冻切片与实际结果往往有差距，同时跟冰冻切片技术操作有关，若觉得冰冻切片结果与临床实际不符，可多次进行切片评估再进行取舍。目前认为结合供者临床质量，Lifeport 灌注指标，病理学评分进行综合判断显得尤为重要，单一指标仍无法决定此类供肾取舍［17］。此类供肾移植后大多数经历DGF，可以通过选择ATG 进行诱导治疗，由于供肾缺血性损伤后释放大量损伤相关模式分子（danger associated molecular pattern，DAMP），DAMP 从而募集炎性细胞释放炎症介质，导致炎症反应加重以及抗原的暴露适应性免疫预防加重，因此ATG 的诱导显得尤为关键［18-19］。在对受体进行选择时，我们建议选择免疫风险低、PRA 阴性的受体，同时缩短冷缺血时间。然后再考虑低体重的受体，因为DGF 会造成慢性肾小管损伤，最终对肾功能的恢复存在影响。我们还会选择应用罂粟碱进行抗血管痉挛处理，增加弓状动脉末梢的血供。认为在术后进行移植肾彩超监测十分必要，若移植肾血流丰富，供肾恢复的可能性较大。此外，由于DGF 时间可能较长，给患者带来的精神心理压力会增加，因此对DGF 患者进行心理辅导，对病情做出必要的解释以及精神心理减压工作显得尤为必要。

总之，心肺复苏供体供肾移植进一步扩大了移植供肾来源，结合临床指标、灌注参数以及病理学指标进行充分评估谨慎选择使用，而选择合适的受体，采用优化的免疫抑制方案可以使得供肾得到有效利用。