联合应用微创技术治疗复杂骨盆骨折的临床经验

黄 海 元占玺 段宝山 张喜财 张 儒

( 阳煤集团总医院骨一科 ， 山西 阳泉 045000 )

骨盆骨折较为常见，约占全身骨折的3%，病死率为8%-16%[1]。复杂骨盆骨折(即骨盆区多处骨折并导致骨盆环不稳定)多由高能量损伤所致，常合并内脏损伤及失血性休克，死亡率高达43%-50%[2]。对复杂骨盆骨折治疗极具挑战性，既需抢救患者生命，又必须恢复骨盆环的稳定性。目前治疗骨盆骨折的微创技术主要包括以下3种[3]：(1)经皮螺钉内固定；(2)小切口钢板内固定；(3)外固定架固定。我院自2016年开始组合式应用外固定架固定、经皮螺钉及小切口钢板内固定等微创技术治疗复杂骨盆骨折，效果满意，现将治疗经验总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：对2016年9月-2019年9月于我院联合应用微创技术治疗的37例复杂骨盆骨折病例进行回顾性分析(观察组)。其中车祸伤14例，高处坠落伤11例，机械挤压伤7，重物砸伤5例；男25例， 女12例，年龄22-63岁，平均42.5岁； Tile B型骨折21例，Tile C型骨折16例；多发伤18例，合并失血性休克22例，骶神经损伤 11例。同时，选取近3年我院采用传统切开复位接骨板内固定的复杂骨盆骨折35例作为比较对象(对照组)，比较2组病例的治疗差异，2组患者性别、年龄及骨折类型无统计学差异。

2 复杂骨盆骨折的微创治疗：对于生命体征平稳的患者，进行X线片、彩超、三维CT及相关化验等术前检查后，择期行骨盆骨折的微创手术治疗。对于合并头、胸、腹部损伤的患者，首先治疗内脏损伤，后期行骨盆骨折的微创手术治疗。对于骨盆骨折引休克的患者，积极纠正休克，首先入住ICU抢救生命，可应用外固定架临时稳定骨盆骨折。对于休克无法纠正者，急诊行介入血管造影及栓塞治疗活动性出血，待病情稳定后再采用微创技术治疗骨盆骨折。根据骨盆骨折具体移位分型，联合应用各种微创技术进行手术治疗，所有患者均采用牵引、橇剥、顶棒等技术进行闭合复位或小切口辅助复位骨盆骨折。对于Tile分型B1型骨盆骨折，应用小切口锁定接骨板内固定治疗耻骨联合分离，联合应用骶髂螺钉固定骶髂关节损伤；对于B2型骨折，应用耻骨支螺钉固定骨盆前环损伤，联合应用骶髂螺钉固定骨盆后环损伤；对于B3型骨折，应用骶髂螺钉固定骨盆后环损伤，前环根据损伤的具体情况联合应用耻骨支螺钉、小切口钢板内固定或外固定架固定；对于C型骨折，后环损伤应用骶髂螺钉固定，前环损伤应用外固定架固定，髂骨翼骨折可应用LC-2螺钉内固定。

3 术后处理：术后2周内卧床锻炼为主，加强双下肢活动训练，注意深静脉血栓的防治；术后3周后允许床边坐位锻炼；术后第6周开始扶拐逐步下地活动。术后每月随访1次，至少随访6个月，均摄骨盆X线片。末次随访时，应用Majeed[4]骨盆功能评分评价疗效，85-100分为优，70-84分为良，55-69分为中，≤54分为差。

4 统计学方法：对联合应用微创技术治疗组和传统切开复位接骨板内固定治疗组的切口长度、手术时间、术中失血量、住院天数、骨折愈合时间、术后功能评分等指标，采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，P<0.05 时，具有统计学意义。

5 结果

5.1 联合应用微创技术治疗复杂骨盆骨折的随访结果：联合应用各种微创技术治疗的37例复杂骨盆骨折，所有患者均获得随访，随访时间6-24个月，平均 14.5 个月。外固定架联合骶髂螺钉固定5例，小切口内固定联合骶髂螺钉内固定8例，骶髂螺钉内固定联合耻骨支螺钉内固定8例，小切口内固定结合LC-2螺钉内固定5例，小切口内固定、耻骨支内固定结合LC-2螺钉内固定6例，小切口内固定、骶髂螺钉内固定联合外固定架固定5例。手术切口长度2-10cm，平均5.4cm。术中失血量50-600ml，平均167.5ml。术后并发骶髂关节疼痛1例，骨折畸形愈合1例，内固定松动1例，术后并发症的发生率8.1%。末次随访时，所有患者的骨折均骨性愈合。根据 Majeed 骨盆功能评分标准，优24例，良11例，中2例，优良率为94.6%。典型病例见图1-2。

图1 术前骨盆三维CT: 右侧髂骨粉碎性骨折、左侧耻骨骨折

图2 术后X线片: 右侧髂骨粉碎性骨折采用小切口锁定钢板固定髂嵴，结合LC-2螺钉经皮内固定髂骨骨折；左侧耻骨骨折采用经皮螺钉固定。

5.2 联合应用微创技术观察组与传统切开复位接骨板内固定对照组的疗效比较：联合应用微创技术治疗组(观察组)与传统切开复位接骨板内固定治疗组(对照组)对照研究显示，2组病例的手术时间、骨折愈合时间、术后功能评分均无明显差异(P>0.05)。组合式应用微创技术观察组的手术切口长度明显短、术中失血量明显少、住院天数更短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病例的主要治疗指标比较

讨 论

复杂骨盆骨折的治疗遵循严重创伤的救治原则，首先要对患者的损伤严重程度进行评估，首要治疗目标是救治患者生命，病情平稳后才考虑骨盆骨折的进一步治疗。随着术中透视技术的进步，及导航技术的成熟，骨盆骨折的微创手术已成为骨科医生的常用手术方式。现阶段常用的骨盆骨折微创治疗方法是在透视下通过微创复位技术实现骨折端的复位，再经过微创方法固定骨盆骨折端，包括经皮通道螺钉、小切口置入锁定接骨板内固定及外固定支架等微创技术。骨盆外固定架具有操作简易、创伤小、可快速稳定骨盆骨折等特点，可有效减少骨折出血，可用于生命体征不稳定的骨盆骨折患者的急救，也可作为开书型骨盆骨折的治疗一种治疗方法。目前大多学者认为骶髂螺钉内固定属于“中心性固定”，其生物力学强度优于锁定接骨板，而且具有创伤小及并发症少等优点，适合骶髂关节脱位、纵形骶骨骨折的治疗[5]。术中导航技术具有定位精准、操作简便、创伤小等优点，在骨盆骨折内固定的治疗中应用越来越广泛。通道螺钉技术结合导航技术的发展解决了骨盆环不稳定骨折经皮固定的难题[6,7]。Krappinger等[8]对 31 例 Tile C 型骨盆骨折采用微创钢板内固定不稳定性骨盆骨折，治疗效果满意，并降低了损伤临近神经及血管的风险。本组复杂骨盆骨折病例，术前均通过骨盆三维CT检查明确骨折移位的情况，术中采用下肢牵引、顶棒推挤、骨圆针橇剥等辅助技术实现骨折的闭合复位，并联合应用经皮空心钉固定、小切口钢板内固定、外固定架固定等微创技术，使复杂骨盆骨折的治疗变得简单有效。应用该方法治疗37例复杂骨盆骨折，术中失血量平均167.5ml，术后并发症的发生率8.1%，骨盆功能评分优良率为94.6%。与传统切开复位接骨板内固定治疗组相比，本组病例的手术切口长度明显短、术中失血量明显少、住院天数更短，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，对于复杂盆骨折的治疗可在闭合复位后，联合应用包括经皮空心钉固定、小切口钢板内固定、外固定架固定等各种微创技术进行骨盆环的稳定固定。该治疗方法具有创伤小、术后恢复快、疗效满意等优点，是一种可在临床推广应用的方法。